临床技能‖中毒的紧急处理

中毒的紧急处理

一、概念

急性中毒（poisoning）是指有毒生物或化学物质（或虽然物质再常规剂量无毒，但患者使用了超常规剂量）进入人体，达到中毒剂量，在短时间内导致机体发生功能性或物质性改变而引起疾病状态、甚至死亡的过程，引起中毒的物质称为毒物。随着全球工业技术的迅猛发展，生存环境的日益恶化，人类接触的有毒物质频度明显增加（据报道目前全球化学品数量达到两千余种之多），而化学品管理（包括药物和农药）和研究相对滞后，发生中毒的几率和危害也日益突出。

根据来源和用途可将毒物分为：①工业性毒物；②药物；③农药；④有毒动植物。另外，根据中毒后引起机体反应的时间将中毒分为急性和慢性两大类，这主要由接触毒物的剂量和时间决定。短时间接触大量毒物可引起急性中毒，长时间接触较小量毒物可引起慢性中毒。

二、中毒的救治黄金原则

1. 维持生命 迅速处理中毒时最危及生命的问题。

2. 脱离毒物 终止接触毒物，并清洗眼、皮肤等体表可能积存的毒物。

3. 确定毒物 查明化学物质的毒性，判断病情，分析有无特效解毒剂。

4. 清楚毒物 通过洗胃、导泻和血液灌流促进毒物从体内排出。

5. 支持治疗 非特异性支持及处理并发症。

三、 初步诊断有无中毒

（一）毒物接触病史

毒物接触史是诊断中毒以及初步判断何种毒物的最重要的诊断依据。当怀疑中毒而接触时不明确时，应了解患者的工作生活情况、情绪精神状态、发病现场，寻找接触毒物的证据。

（二）特异性表现

没有明确毒物接触史但需要高度怀疑中毒的临床表现包括：

1. 突然出现发绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明的患者。

2. 不明原因出血倾向。

3. 出现难以解释的嗜睡、神经症状或其他奇怪行为（尤其儿童）。

4. 无法解释的代谢性酸中毒。

5.（年轻人）出现急性胸痛和心律不齐。

6. 从火灾现场或化学车间解救出来的患者。

7. 不明原因的多系统多脏器功能损害。

四、中毒的现场急救处理

（一）迅速处理中毒时危及生命的问题

首先判断患者呼吸循环情况，如有呼吸和（或）心脏停止，及时予以CPR，并及时联系救护车转运至上级医院。如果患者自主呼吸存在，脉搏可及，可按以下步骤予以急救处理：

1. 评估 患者的基础生命体征、神经状态、瞳孔大小、氧合情况。

2. 开放气道及氧疗 保护患者气道通畅，给氧（Venturi面罩给氧，FiO2 40%~50%）。如患者处于昏睡状态，应采取昏迷体卫，防止呕吐、窒息。

3. 心电监护及心电图检查 在安排转诊的过程中，要加强心脏监护，包括心电、血压、血样多参数，确定患者的状况。在没有心电监护的社区卫生服务站可进行心电图检查，确定患者的心律和心率情况，必要时重复检查心电图。

4. 建立静脉通路 在外周或中心静脉置入大口经导管，建立静脉通路，同时抽血测CBC、电解质、血糖、肝肾功能等。留取血尿标本，为转院后进行毒物学筛查做准备。

5. 昏迷的迅速处理

（1）行床旁快速血糖测定，明确有低血糖者予静推50%葡萄糖40ml。

（2）有条件时，可考虑给予纳洛酮0.4~2mg静脉注射。如给药后患者的有部分反应但不明显，或高度怀疑患者有阿片类中毒，可每1~2分钟重复静脉注射纳洛酮2mg，直到总量达10~20mg。注意，纳洛酮的起效时间2~3小时，阿片类中毒患者给予纳洛酮后，如患者明显好转，但仍需观察3小时以上才能判定能否出院。

（3）如患者有酗酒和营养不良病史，科技与维生素B1 100mg肌肉注射或静脉注射。

6. 控制抽搐

如果患者有抽搐，立即予地西泮0.1~0.2mg/kg静脉推注（1~2分钟）。如地西泮无效，考虑予苯妥英钠15~20mg/kg+生理盐水20ml缓慢静脉推注（速度＜50mg/min），抽搐停止后苯妥英钠0.2g肌肉注射，以后如抽出反复发作可继续给入0.2g肌肉注射，每8小时一次，维持治疗。

7. 循环支持

如患者有低血压、休克，静脉点滴晶体液容量复苏和治疗休克，如有条件可检测动脉血气。大量补液可导致容量负荷过度和肺水肿。如输液量超过20~30ml/kg，血压仍未纠正，可予多巴胺5~15μg/（kg·min）静脉泵入或持续静脉滴注。

8. 注意中毒相关严重并发症

路脑外伤、创伤性或出血休克、严重感染、吸入性肺炎、代谢紊乱（低钠血症、高钾血症、低钾血症、低血糖、高血糖）、横纹肌溶解、低体温等。

（二） 立即终止毒物接触

1. 吸入性毒物

立即脱离毒气现场，包括及时切断毒源（如关闭阀门）和迅速使患者脱离中毒现场，移至通风处、空气新鲜的上风向进行急救。在此过程中要保证抢救者的安全。帮助清醒患者时，尽可能躬身低位移动，而搬运昏迷患者时也要尽可能匍匐或低位拖行。2. 皮肤侵入毒物 要迅速脱去患者污染的衣服，清洗接触部位的皮肤。

3. 食入毒物 立即停止服用，并进行催吐或洗胃。

这些措施都可以在现场或在社区卫生服务中心进行处置，关于是否在社区卫生服务中心进行洗胃尚有争议，关键问题是如果患者在洗胃过程中出现病情加重或产生误吸，可能引起医疗纠纷。如果是清醒患者在社区卫生服务中心进行催吐，然后转诊是可行的。

（三） 立即安排转诊

所有中毒或药物过量患者都需要转入综合医院进行毒物、药物检测及临床观察，以防不测。

（四） 清除体内毒物

这一过程常常在到达综合医院后进行，但在偏远地区或不能及时转诊的地区，可以在社区卫生服务中心完成。

1. 清洗 当毒物污染皮肤及溅入眼内，一般均应用清水彻底清洗，通常不用拮抗剂，水的温度与人体相当，不可过热，以免增进毒物吸收，特别注意毛发及甲缝中的毒物残留。

2. 催吐 最简单的方法就是物理刺激咽后壁，即用手指、匙柄、压舌板、筷子、羽毛等钝物刺激咽后壁，引起反射性呕吐。也可以使用2%~4%盐水或淡肥皂水饮用催吐，必要时可使用0.5%~1%硫酸铜25~50ml灌服。所有催吐患者应当同时大量饮水，通过反复呕吐、多次饮清水或盐水而达到“清洗胃”的目的。

3. 洗胃 现代观点认为：如毒物摄入在1小时内可进行洗胃，摄入毒物数小时可给予活性炭。但对于服毒量大，有机磷类农药，可嵌入胃黏膜皱襞的小颗粒毒物，由胃排出的毒物及酚和带糖衣的药物中毒，只要胃内仍可能存在毒物，无论时间多长都应洗胃，可最大限度的减少毒物吸收。吞服强腐蚀性读物、严重心脏病、主动脉瘤、食管静脉曲张患者，通常不考虑洗胃，惊厥患者插管时可能诱发惊厥发作，昏迷患者插胃管以致吸入性肺炎，也应引起注意。

针对可能的毒物不同，可以选择有针对性的洗胃剂，但如果不能确定患者中毒的毒物时，可以采用清水洗胃。

不同种类的中毒可选用不同的胃灌洗液，包括：

（1）保护剂：吞服腐蚀性毒物后，可用牛奶、蛋清等保护胃肠黏膜。

（2）溶剂：引入脂溶性毒物，如汽油、煤油等有机溶剂时，可先用液状石蜡150~200ml使其溶解而不被吸收，然后洗胃。

（3）解毒剂：如1:5000高锰酸钾液，可是生物碱、蕈类氧化解毒。

（4）中和剂：吞服强酸时可采用弱碱如镁乳、氢氧化铝凝胶等中和，不用碳酸氢钠。强碱可用稀醋、果汁等中和。

（5）沉淀剂：有些化学物可与毒物作用，生成溶解度低、毒性小的物质。如乳酸钙或葡萄糖酸钙与氟化物或草酸盐作用，生成氟化钙或草酸钙沉淀。硫酸钠（2%~5%）可与可溶性钡盐作用，生成不溶性硫酸钡。生理盐水与硫酸银作用生成氯化银。2%~4%鞣酸溶液（或浓茶）适用于生物碱、某些金属（砷、汞、锑除外）和糖苷中毒。

4. 活性炭吸附 一旦发现急性中毒患者，应考虑立即予活性炭，这是避免病情恶化，减少消化道毒物吸收的最有效的方法。

活性炭用法：一般可用1g/kg活性炭加水200~300ml，由胃管注入或自行摄入。

5. 导泻及灌肠

在催吐或洗胃后由胃管注入或口服泻药，进一步清除进入肠道内的毒物。泻药一般用硫酸钠15~30g，也可用硫酸镁，但对肾衰竭者，应监测血镁浓度；对中枢抑制的患者不宜用硫酸镁。

灌肠时常用温水、生理盐水或肥皂水，以清除毒物。新的肠道净化方法——全肠灌洗法，使用非吸收性化合物，如聚乙二醇，引起大量腹泻，快速、有效地清除毒物。在1~2小时内，需要4~6L液体，通常从鼻胃管滴入。此法适用于大量摄入毒物，又不能催吐或洗胃清除者，如缓释胶囊、含铁片剂等。腐蚀性毒物禁忌导泻；脂溶性毒物禁忌用油类泻剂。注意纠正导泻可能造成的水电解质失衡等副作用。

（五）拮抗剂及对症加强支持治疗

根据中毒毒物及病情，可送至综合医院监护病房或上级医院进行毒物检测，并根据明确的毒物使用相应的拮抗剂，同时可以实行血液灌流或血液净化治疗帮助清除已经吸收入血的毒物。

五、中毒救治的注意事项

1. 应时刻关注中毒患者的生命体征的变化。

2. 应及时准确判断威胁患者生命的主要问题。

3. 对某些不明病因的急性危重患者，要考虑中毒的可能性。

4. 在中毒的抢救过程中要时刻记住中毒急救黄金原则。

5. 集体中毒事件、食物中毒事件要及时上报中毒控制中心。

（摘自：全科医生临床操作技能训练）