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中药桂枝不传之秘

2015-12-27  杉木轩

导 语

桂枝是樟科植物肉桂的嫩枝,味辛、甘,性温,归心、肺、膀胱经,有发表祛风、温通经脉、通阳化气等作用。临床上不同剂量桂枝的应用,其疗效各有所长。那么临床上该如何随心所欲灵活应用呢?桂枝的配伍又要注意哪些方面呢?临床中药学郑虎占教授今天就来讲解你不知道的中药桂枝的临床应用!




桂枝是樟科植物肉桂的嫩枝,味辛、甘,性温,归心、肺、膀胱经,有发表祛风、温通经脉、通阳化气等作用,擅治风寒表虚之发热、汗出、恶风、脉缓等。枝可达肢,上以亲上,桂枝系在上之嫩枝而性温,故治痹证,长于横行手臂,主治上肢痹痛偏寒者。桂枝又走血分,是治疗寒凝血瘀之痛经、闭经的要药。


临床使用桂枝应注意三点,药性、用量与配伍。


桂枝味兼辛甘,辛甘化阳,知其性温热,故证涉阴虚或火旺者应慎用。又,桂枝味辛能发散,可治风寒表证,但味甘能缓能补,使其发汗力和缓,其药性特点是有汗能止、无汗能发,固主治风寒表虚之有汗证。此与麻黄之发汗力猛,主治风寒表实无汗证有别。桂枝又擅疗痹证,其与威灵仙均可治疗上肢痹痛,但桂枝重在通经,新病者适宜,而威灵仙重在通络,久病者允当,二药配伍治疗风寒湿痹证,新久皆宜。


临床上我体会较深的是,不同剂量桂枝的应用,其疗效各有所长。


小剂量使用,可达宣阳行痹之功,治疗胸痹作用较好。《伤寒杂病论》用桂枝,有一两、三两、四两、五两等不同,经方中的一两,现今可按3g使用。经方用桂枝一两,可视作小剂量使用。《金匮要略·胸痹心痛短气病》治疗胸痹病的枳实薤白桂枝汤,方中用桂枝一两,且后下。一般而言,同一味中药,小剂量使用,作用偏于上;大剂量使用,作用偏于下;轻煎偏走表,达上焦;久煎多入里,至下焦。该方用桂枝,小剂量而又后下,旨在宣通胸中阳气,以治胸阳痹阻之胸痹。我根据此,临床用桂枝治疗胸痹病之胸痛、气塞、胸满等,常常小剂量使用,并且后下,每取佳绩。


如樊某,女,65岁,自述胸背掣痛一月余,伴易于感冒,胃中有振水声,大便初硬后溏,神疲乏力,畏寒肢冷,两目干涩,脉左滑右沉细,舌淡苔白润。辨证属脾胃虚寒、胸阳痹阻。治宜宣阳行痹,温中散寒。方用枳实薤白桂枝汤合理中汤加减:枳实10g,厚朴12g,全瓜蒌15g(后下),薤白10g(后下),桂枝3g(后下),党参10g,生白术10g,干姜10g,生甘草10g,川芎6g,龙胆草6g。7剂,水煎服。药后胸痛显著减轻,继进7剂以巩固疗效。随访2个月未复发。



上方不仅桂枝后下,瓜蒌、薤白也后下。医圣张仲景用瓜蒌、薤白治疗胸痹病时,或用酒煎,或者后下。之所以酒煎,是因为酒制可以升提,酒煎可使药物达于胸中,且能通行血脉。至于后下,是因为后下者,煎煮时间缩短,能走上焦,通阳散结。枳实薤白桂枝汤原方中瓜蒌、薤白与桂枝即是“后下”,故本案效法仲景药法而将三药后下。


桂枝大剂量使用,擅长平冲降逆,治疗奔豚病或冲气上逆证效佳。桂枝的大剂量使用,是指每剂药用四两五两者。《金匮要略·奔豚病》中的桂枝加桂汤用桂枝五两,该方专治疗奔豚病。奔豚病的表现是气“从少腹起,上冲胸咽,发作欲死,复还止”,即阵发性的逆气自下向上攻冲。《金匮要略·痰饮咳嗽病》的桂苓五味甘草汤用桂枝四两,该方治疗冲气上逆的“气从少腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股”。大剂量桂枝为何能够降逆气?徐大椿在《伤寒论类方·桂枝汤类一》中阐述道:“重加桂枝,不特御寒,且制肾气。又药味重,则能达下,凡奔豚症,此方可增减用之。”清代医家叶天士指出,上升之气,自肝而出。据此,降上冲之气,当注意治肝。“桂”能抑肝,《本草从新·卷七》,“木得桂而枯,削桂钉木根,其木即死”,肝在五行属木,“桂”能使木枯,故可抑肝平肝,大量使用,能抑制上升的肝木之气以疗奔豚。《遯园医案·卷下》记载了重用桂枝治疗奔豚病的经验:“湖北张某,一日延诊,云近得异疾,时有气痛,自脐下小腹起,暂冲痛至心,顷之止,己而复作,夜间尤甚,诸医不能治,已一月有奇……审视舌苔白滑,脉沉迟,即与桂枝加桂汤……一剂知,二剂愈。”


桂枝常规剂量使用,发表祛风解肌之功显著,适宜治疗风寒表虚感冒。桂枝在经方中用三两,可看作常量使用。《伤寒论》中的桂枝汤用桂枝三两,主治发热、汗出、恶风、鼻塞、脉缓之中风。我临床常用桂枝10g治疗感冒日久不愈,取得较好疗效。


如治一男性患者,系艺人。患者经常努力吹笙,气泄于皮腠。气泄则肺气耗伤,腠理常开,易感风邪,感受风邪之后,因气虚无力祛邪,致使感冒月余不解。就诊时适逢暑期,谓周身不适,恶风,易于汗出,头昏,轻度鼻塞,诊脉浮弱。考虑为风寒表虚证,用桂枝汤加味治疗:桂枝10g,赤白芍各6g,炙甘草6g,贯众10g,生黄芪15g,生姜10g,大枣3枚,3剂,水煎,药后病愈。


至于桂枝的配伍,也应根据具体病情,斟酌考虑。桂枝配麻黄治疗无汗之风寒感冒,有助麻黄发汗解表的作用。配白芍治疗有汗之风寒感冒,有调和营卫、解肌止汗的作用。配甘草名桂枝甘草汤,治疗心阳虚之心悸怔忡,该方系补益心阳之祖方。配茯苓治疗水肿、小便不利,有通阳化气行水的作用。配附子治疗风湿痹痛,有祛风除湿、散寒止痛的作用。


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