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图1 颈动脉斑块严重影响脑部血液供应。A）狭窄可导致相应的供血脑区缺血梗塞。B）患者右侧颈内动脉闭塞，右脑血供由右侧颈外动脉部分代偿，但总体供血不佳。C）左侧颈内与椎动脉向左脑供血，部分代偿右脑供血，对大脑供血意义重大。 北京清华长庚医院血管外科近日收治一例心、脑、下肢、颈动脉等全身多处重要器官血管严重粥样硬化的复杂病患。患者刘伯伯60岁，吸烟40余年，高血压20余年，收缩压最高220mmHg，7年前曾突发心肌梗塞。从文职岗位退休以后在老家安乐生活，2个月前突然出现左侧手脚无力、活动障碍（脑神经支配对侧四肢），同时伴有嘴角向左侧歪斜（提示右侧颅神经麻痹），10分钟后上述症状缓解（以上为1次“小卒中”发作）。家属几经打听，陪着刘伯伯来到北京清华长庚医院住院治疗。 入院后，住院医师仔细查体发现患者左侧颈动脉搏动尚可、听诊器听诊闻及吹风样杂音（动脉狭窄典型体征），右侧颈内动脉未及搏动（动脉闭塞典型体征）；查血管超声：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，右颈内动脉闭塞（100%），左颈总动脉轻度狭窄（40%），左颈内动脉起始段重度狭窄（75%）；双下肢动脉粥样硬化斑块形成，双侧股总动脉（位于大腿）轻度狭窄（50%），双侧胫前动脉（位于小腿）接近闭塞；头颅磁共振检查发现：右侧头部基底节区腔隙性梗塞（脑梗塞，基底节区为生命中枢）；查心电图发现窦性心律，T波改变（心脏缺血）。 如此一来，刘伯伯的病情便完整展现在了我们眼前：由于长期的不良生活习惯与高血压，刘伯伯的双侧颈动脉、心脏冠状动脉、双侧下肢动脉等全身重要动脉多处严重粥样硬化斑块形成。正是闭塞的右侧颈动脉导致了2个月前右脑“小卒中”发作。 图2-1 患者CTA（中）与模式图对比。右侧颈内动脉闭塞与右侧脑梗塞病史相关。右侧椎动脉纤细，脑供血代偿能力差。 图2-2 患者CTA与动脉造影对比。A)左侧颈总-颈内动脉长程狭窄。CTA上左侧颈外动脉因数据分析显示缺如，血管造影是血管评价的金标准。B)患者左侧颈内动脉与无名动脉共干，为解剖变异，“牛型弓”带给左侧颈内动脉介入手术操作带来极大困难 北京清华长庚医院针对心血管疾病，成立涵盖心脏内、外科和血管外科的心脏血管中心，联合诊治复杂心血管疾病。由于刘伯伯心脏情况直接危及手术安全，心脏内科张萍主任、王伟民主任、缪国斌主任先行实施冠状动脉造影术，发现刘伯伯心脏的3支主要血管均有问题，左侧冠脉前降支最严重处狭窄80%、回旋支主支远段闭塞100%、右冠主支全程多处狭窄90%，围手术期发生心梗风险极大。紧接着，“换人不换台”，血管外科吴巍巍主任、赵克强主任通过心内科的冠脉造影通路（不增加新伤口）成功完成了全脑造影、双侧颈动脉、椎动脉造影，清晰显示右侧颈内动脉闭塞、左侧颈内动脉重度狭窄，同时弓上分支出现“牛型弓”变异，与放射科CTA检查结果相符合，手术难度极大。麻醉科张欢主任造影全程为患者保驾护航。 图3 患者冠脉造影。A)左冠重要分支前降支狭窄、回旋支闭塞。B）右冠可见全程多处动脉狭窄，远端闭塞。 完成心脑血管评估后，血管外科、神经内科、放射科、超声科、病理科一起讨论了患者的颈动脉狭窄程度及斑块的稳定性（不稳定的斑块容易术中破碎引发医源性脑梗塞）。综合多科会诊意见，结合家属及患者本人意愿，血管外科即日在全身麻醉下利用血管转流设备（右侧颈内动脉闭塞时术中不能阻断左侧血流，只能令左侧脑供血临时改道）成功进行了左侧颈动脉斑块内膜剥脱术。刘伯伯感慨道：“吴主任，你们真是太用心、太体贴病人了！” 图4 颈动脉内膜剥脱术中情况。A)术中使用血管转流设备保证脑供血安全。B)血管外科团队专心细致地操作。C）手术剥脱的完整动脉斑块，斑块中发现陈旧出血，提示斑块不稳定。 人体供应脑部的血管包括一对颈动脉和一对椎动脉，其中两条颈动脉为脑组织提供80%以上的供血。当发生颈动脉狭窄时，脑供血明显减少，一旦颈动脉狭窄部位斑块碎片脱落，就会顺血流堵塞脑血管，引起脑梗塞，导致中风。据统计，发生缺血性脑卒中的患者中，半数与颈动脉狭窄有关。 颈动脉狭窄的主要临床表现为短暂性脑缺血发作（TIA），即“小卒中”：突然发生头昏目眩，一侧眼晴暂时性发黑，胳膊、腿发麻无力，言语不清，一侧肢体无力，持物不稳，口角歪斜等，常于24小时内恢复。这些表现是由于颈动脉粥样硬化小斑块脱落，导致颅内小动脉栓塞所造成的，也是重要的“预警”信号，如果继续发生较大斑块脱落，造成相对粗大的颅内动脉栓塞，可导致急性脑梗塞，引起永久性的偏瘫、偏身感觉、偏盲及语言功能障碍等。 颈动脉狭窄是全身性动脉粥样硬化的颈部表现，主要危险因素包括“三高”——高血压、高血脂、高血糖，吸烟、肥胖、高龄以及不健康的生活习惯（如精神紧张、缺乏运动）等。这些危险因素同时容易造成冠心病等重要血管疾病。因此颈动脉狭窄患者需要联合血管外科、心脏内科、神经内科、麻醉科、放射科、超声科、病理科等多学科联合评估全身血管以及其他慢性疾病情况，同样的有冠状动脉、主髂动脉、下肢动脉斑块形成的患者也应评估颈部动脉。 图5北京清华长庚医院多科协作治疗复杂动脉粥样硬化疾病。A)手术过程中，心脏内科张萍主任、王伟民主任、血管外科吴巍巍主任、麻醉科张欢主任仔细讨论患者病情，实时研究手术方案。B)清华长庚心脏血管中心于2015年3月27日正式宣布开幕，美国亚利桑那州梅奥医疗集团心脏内科主任沈文光教授担任首任主任。C）颈动脉粥样硬化斑块患者术前，血管外科、神经内科、放射科、超声科、病理科多科主任共同讨论评估病情、设计最佳手术方案。 北京清华长庚医院血管外科吴巍巍主任提示：如果颈动脉已经出现狭窄，目前还没有一种药物能够消除粥样硬化斑块。对重度颈动脉狭窄（狭窄＞70%）或有“预警”信号的有症状颈动脉狭窄患者，传统的颈动脉内膜剥脱手术（CEA）是首选治疗方案，有经验的血管外科医师可以娴熟地胜任该项手术，术中适当应用转流管以及补片可以增加手术的安全性、提高疗效。近年来，由于安全有效的支架输送、投放工具和支架的发展，尤其是脑保护装置的应用，颈动脉球囊扩张支架植入术（CAS）在颈动脉狭窄治疗上的应用日益增多，该技术创伤小、恢复快、住院时间大为缩短，特别是伴有心肺血管疾病的高龄患者可以优先考虑该治疗措施。目前研究表明，CEA与CAS的围手术期并发症以及远期的随访结果大致相当，具体手术治疗方案需要由有经验的专科医师根据患者具体情况制定。 图5 颈动脉粥样硬化斑块手术治疗主要有2种方式。A）斑块切除术，切开动脉，从内膜上完整剥除斑块。B）支架覆盖斑块，即开通恢复血流又原位固定斑块。 北京清华长庚医院血管外科，医疗设备先进，建有现代化的血管介入治疗导管室，以及可同时进行介入与开放手术的杂交手术室，对血管疾病临床诊治经验丰富，学科带头人及科室主要成员均来自北京协和医院、北京大学人民医院等著名三甲医院，擅长现代微创介入手术和传统经典开放手术等多种手段个体化治疗颈动脉、主髂动脉、锁骨下动脉、下肢动脉等重要动脉血管粥样硬化狭窄、闭塞病变以及浅静脉、深静脉、肺动脉等重要静脉血管栓塞、曲张病变，为血管疾病患者带来福音。 图6 北京清华长庚医院血管外科团队，竭诚为您服务。 |
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