|
关注我们，请点击“经方追随者” 1.茯苓其药 茯苓为多孔菌科植物茯苓的干燥菌核，产地颇广，以云南所产者质量较佳，视为道地药材，称为云茯苓（云苓）。西汉《淮南子》：“千年之松，下有茯苓”。唐代诗人李商隐：碧松之下茯苓多。茯苓既与青松相伴，故自古被视为延寿之品。茯苓常被制成糕点——茯苓饼，为清代宫廷名点，现成为北京特产之一。茯苓饼色白如雪，薄如纸棉，中夹芝麻、松子仁等，甜美可口。宋代文学家苏东坡为制作茯苓饼的能手，在《服茯苓赋》及《东坡杂记》中记载：“以九蒸胡麻，用去皮茯苓少入白蜜为饼食之，日久气力不衰，百病自去，此乃长生要诀”。茯苓在《神农本草经》被列为上品， “味甘，平。主胸胁逆气，忧恚（hui,怒也），惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥，延年。” 其中《伤寒论》入15方次，《金匮要略》入30方次。茯苓临床被作为利水药、健脾药及安神药广泛应用，在《慈禧光绪医方选议》的长寿方中，茯苓的使用率高居榜首，占78%。 2.茯苓其方 《伤寒论》入15方次，《金匮要略》入30方次。方名有茯苓者，有苓桂剂（苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤）、茯苓四逆汤、五苓散、小半夏加茯苓汤、外台茯苓饮、茯苓泽泻汤、防己茯苓汤、桂枝茯苓丸等。方名无茯苓者，有真武汤、猪苓汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、肾气丸、附子汤、酸枣仁汤、当归芍药散等。 3.茯苓药证 药证是中医辨证论治的最高境界！ 药证是中医安全有效用药的指征和证据，如“桂枝证”“柴胡证”等。每味中药都有其特异性的指征和证据，而不是一说补气药就人参黄芪一把抓，一说活血药就桃仁红花当归一起上。药证可以是单个症状，如黄连栀子除烦，白头翁治痢，桂枝甘草定悸；可以是综合症，如白术主眩冒四肢沉痛，桂枝汤主恶风自汗；可以是病，如半夏泻心汤治心下痞；还可以是一种体质，如黄芪体质、柴胡体质等。 经方茯苓药证总结： 1)眩悸：配桂枝甘草（苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤） 2)口渴而小便不利：配白术泽泻猪苓（五苓散、猪苓汤、真武汤） 3)短气、气满：配杏仁、橘皮枳实（茯苓杏仁甘草汤、外台茯苓饮） 4)心烦失眠：配枣仁知母、龙骨牡蛎（酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤） 5)浮肿腹痛：配当归芍药、桂枝桃仁（当归芍药散、桂枝茯苓丸） 与《神农本草经》所述茯苓功效“主胸胁逆气3)，忧恚，惊邪4)，恐悸1)，心下结痛5)，寒热烦满3)，咳逆，口焦舌干，利小便2)。久服安魂养神4)”十分契合，显示了《伤寒杂病论》与《神农本草经》一脉相承。 3.1茯苓药证之眩悸 ①眩晕—旋转感、上下或左右晃动感、倾斜感、如坐舟车感，多伴有恶心呕吐 ②幻觉—视物怪异感、恐怖感、恍惚感，多伴有惊悸噩梦 “心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。 “心下逆满，气上冲胸，起则头眩……身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。 “卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。 “假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之” ③悸、脐下悸——动，如心慌心悸、脐腹动悸、肌肉跳动等。 苓桂枣甘汤（65条）“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”，茯苓用最大量（半斤）；小柴胡汤条下（96条）有“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”；理中丸条下（386条）有“悸者，加茯苓二两”。 3.2茯苓药证之口渴 1)口渴不能多饮喝水而不解渴；2)口渴与呕吐并见；3)口渴与腹泻、大便溏薄并见；4)伴有胸腹胀闷感；5)最常伴见小便不利（口渴与口干：口干，多指口腔干燥、舌面干燥等而言，是客观症状；口渴为一种自觉症状） 小半夏加茯苓汤主治“先渴后呕”（水停心下）；猪苓汤主治“渴欲饮水，小便不利者”；“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”“中风发热，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”；茯苓泽泻汤主治“胃反，吐而渴，欲饮水者”。 3.3茯苓药证之小便不利 小便不利即小便的量、排尿次数等发生异常，如小便量少，尿次减少或小便不畅，出现尿痛、尿急等症状，并可伴有浮肿 小青龙汤条下（40条）“若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两”； 小柴胡汤条下（96条）“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”； 四逆散条下（318条）“小便不利者，加茯苓五分”； 真武汤条下（316条）“若小便利者，去茯苓”。 4.茯苓方证 4.1茯苓方证之眩悸 化饮制水——治以眩悸为特征的疾病，多与桂枝相伍，方如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤等。 “心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”；“心下逆满，气上冲胸，起则头眩......身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”；“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”；“伤寒，厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，欲治其厥”。 苓桂剂应用互参： 苓桂术甘汤：表证误吐下后损伤中阳，阳虚不能制水导致饮停中焦，另有心下逆满、气上冲胸，起则头眩的饮动的表现，故在茯苓四两、桂枝三两温阳化饮之外，加白术、甘草各二两以健脾除湿。 苓桂枣甘汤：汗多伤心阳后，阳虚不能制水，但是饮停部位在下焦，故小便不利，又见水饮欲动的脐下悸动，欲作奔豚的表现，除重用茯苓半斤、桂枝四两温阳化饮外，加大枣十五枚、甘草二两以健脾和中，另以甘澜水煮药不助饮邪。 认识甘澜水： 甘澜水最早见于《内经》之半夏秫米汤。做法是：“取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。”即用勺子不停地将大盆内的水舀起再从高处倒下，直到盆面上水珠滚滚相连。需人力操作，故称为“劳水”，扬其千下，水烂熟，故又称“甘澜水”。钱天来：“动则其性属阳，扬则其势走下。”意为甘澜水因扬水的过程得了天阳之气，去除了水的阴寒之性，不致助肾水之邪；又因其势下行，可降欲上逆之肾水。以上下之落差激荡后，甘澜水中的水分子由普通的大分子水（六到八个水分子组成）变成了小分子水（三到四个水分子组成）。小分子水的含氧量更高，更利于人体吸收，故不助水饮。以此方法操作后的甘澜水，水中亚硝酸等有害物质明显少于普通水，更有利于人体健康。所以，经方中各种煎煮汤剂的溶媒以及煎煮法也具有其一定作用，在临床中也需引起重视。 病案：（苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤） 李某某，男，50岁。2013年6月4日初诊。 主诉：虚里悸动2年，加重1月。 患者无明显诱因出现虚里悸动，悸动感在左胸第五肋间、胸骨剑突下及右胁下游走，搏动表皮可见，其动应手，伴胸闷、短气、自汗，每逢阴雨天或体力劳动后明显。辗转多家医院行心电图、超声心动等检查未见异常，仅运动平板试验显示三尖瓣略有反流。刻诊：虚里悸动，悸动发作时烦躁易怒，大便日二行，不成形，小便可。舌红胖边齿痕，苔薄白满布，脉滑有力，两关脉大。 处方：苓桂术甘汤合小柴胡汤、枳实薤白桂枝汤 茯苓20g、桂枝15g、炒白术15g、炙甘草6g、柴胡15g、黄芩10g、清半夏10g、党参15、枳实15g、薤白15g、瓜蒌10g、厚朴15g、生姜4片、大枣5枚7剂，甘澜水煎服。 三方相合，意含苓桂枣甘汤，因本案患者饮邪为患，特嘱其置大盆，扬水百余遍自制甘澜水煮药，取甘澜水不助饮邪之义。 2013年6月11日二诊：悸动减轻，已无走窜感，胸闷缓，大便日一行，量少质粘，解不尽，小便略增。因大便量少质粘，故炒白术改生白术30g以健脾通便。 7月2日就诊时，虚里悸动已消，无气短、右胁不适，改服丸药巩固。 7月23日其家属告知，半月来天津夏雨连绵，患者心悸未作，诸无不适，心情愉悦。 按语：本案患者为虚里悸动所苦，患者悸动感在左胸第五肋间、剑突下及右胁下，可归入中医“虚里悸动”、“心下悸动”等范畴。因患者舌胖、有齿痕、苔白满布、大便不成形，呈脾虚饮盛之象。或逢阴雨天气，内饮得外湿之助，饮邪泛滥，上凌于心；或逢劳倦太过，脾虚乏源，无以制水，水饮逆上，皆可出现悸动不安。阳虚饮动，“病痰饮者，当以温药和之”，故以健脾化饮、温阳制水的苓桂术甘汤为主方。 4.2茯苓方证之口渴、小便不利 化气利水——治以口渴、小便不利为主要特征的疾病，多与猪苓泽泻白术相伍，如五苓散、猪苓汤、真武汤。 “若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”；“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”；《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。……真武汤主之。” 五苓散中泽泻、猪苓、茯苓渗水利湿，白术健脾利湿，桂枝通阳化气。遵用原方比例，效果更佳，即泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝比例为5:3:3:3:2。 病案1：(五苓散) 赵某，男，70岁，2015年6月22日初诊。 主诉：呃逆1周。 患者1月前肾囊肿切除术后受凉引起呃逆，夜间为甚，饮水后加重，自服中成药、西药后缓解不明显。伴口渴口干，口苦纳差，寐可但因呃逆而差，大便日1行，小便不利，常自汗，怕凉。舌红苔白中根稍腻，脉滑微弦。 处方：泽泻25茯苓15生白术15猪苓15桂枝10柴胡15黄芩10党参10半夏10白芍10炙甘草10黄连3干姜6生姜4大枣（五苓散合柴胡桂枝汤加减 ）7剂，水煎服。 2015年6月29日二诊，不但口渴得缓，小便得调，而且呃逆消失，他症亦缓解。 按语： 患者呃逆饮水后加重，乃因水液代谢失常，阻遏脾胃中焦气机，升降失司所致。膀胱气化失司，故小便不利；水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不得上承于口，故渴饮欲水。以五苓散通阳化气利水。 《伤寒论》第72条言： “······烦渴者，五苓散主之。”黄煌教授谓五苓散是中医的全身水液代谢障碍调节剂。 病案2：（猪苓汤）李姿病案 患者张某某，女，69岁。 初诊：2015年6月11日入住于包头市河东镇卫生院内科病房。 主诉：咳嗽10余日。 患者10余日前感冒后咳嗽至今，干咳少痰，口苦咽干，渴多饮水，寒热交作，时汗出淋漓，乏力肢软，心慌心悸，下肢肿，按之凹陷，纳尚可，食后胃脘胀满，寐差易醒，难复入睡，大便调，小便尚可。舌暗红胖，有瘀点，苔薄黄，脉右寸浮，左沉细。 考虑患者外感之后表邪未解，入里化热，邪热壅肺而见咳嗽、口干渴等症，邪陷少阳见寒热交作、口苦等症，故以柴胡桂枝汤合麻杏甘石汤调和营卫、和解枢机、清热宣肺。 二诊：2015年6月15日 患者咳嗽稍减，寒热交作及口苦缓解，仍口咽干，渴欲饮水，量不多，时汗出淋漓，心慌心悸，手足冷，但觉有热自骨而出，纳尚可，但进食及饮水后脘腹胀满，寐尚可，下肢肿，按之凹陷，小便不利，色黄，大便调。舌暗红胖，有瘀点，苔薄黄，根部略厚，脉涩时有一止。考虑患者太阳膀胱气化失司，致津液不能上承、废水不得排泄、水蓄下焦上犯阻滞中焦气机，故见口干口渴不多饮，脘腹胀满、下肢水肿、小便不利，故以上方去麻杏甘石汤加五苓散。 三诊：2015年6月17日 口苦与寒热交作明显缓解，现咽干，口渴不多饮，手足冷，但觉有热自骨而出，失眠早醒，下肢水肿，尿道口坠痛，小便灼热，量少，色微黄（追问病史，患者患慢性尿道炎数年，反复发作），大便调。舌暗红胖，有瘀点，苔薄黄，根部略厚，脉沉涩。 细问患者小便不利，量少，尿时尿道灼热疼痛、兼见口渴、身热、寐差、下肢水肿等症，知其为津伤有热、水气不利、结于下焦，故加猪苓汤清热滋阴利水。 按语：患者病情复杂，思考甚久，仍难以抓住病机关键，并有顾及不全之处，再者患者刚刚服用三诊汤剂，学生就返回天津，心中不安，就嘱咐当地贾大夫及时向我反馈患者病情。三天后，贾大夫微信回复，患者服药后症状明显改善，小便转佳，并表示感谢，观生从包头回来后也向我转述该病人服药后改善较好，并连连称赞。 319条:“小便不利，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。 五苓散、猪苓汤、真武汤应用鉴别： 五苓散：以二苓、泽泻配桂枝通阳化气，白术培土制水，合成化气利水之剂，主治膀胱气化不利之蓄水证。（偏寒，全身，无尿血，有汗出） 猪苓汤：以二苓、泽泻配滑石清热通淋，阿胶滋阴止血，合成清热滋阴利水之剂，主治水热互结之小便不利。（偏热，偏下，有尿血，无汗出） 真武汤：以茯苓白术配附子辛热壮阳制水，生姜宣散水气，芍药敛阴止痛，主治肾阳虚衰，膀胱气化不利之小便不利。（寒性，全身，水肿，痛瞤） 茯苓白术辨： 主心悸（苓桂枣甘汤）、小便不利（猪苓汤）之方，可以无白术，但一定有茯苓；主水肿（越婢加朮汤）、下利（理中汤）之方，可以无茯苓，但是一定有白术。只眩不悸用白术（泽泻汤），只悸不眩用桂枝（桂枝甘草汤）。眩悸并作，茯苓白术都用（苓桂术甘汤、五苓散）。 |
|
|
来自： 昵称29338477 > 《黄煌》
