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10月31日，在第26届长城国际心脏病学会议期间，北京大学第一医院刘梅林教授应'心在线'邀请，对老年人血压目标值及个体化治疗选择做了详细讲解。同时，刘梅林教授希望通过'心在线'平台，让更多医生了解老年人高血压的特点，了解如何更好地管理老年高血压患者。 如何确定老年人的血压目标值？ 随着我国进入老龄化社会，老年人疾病的诊治在各领域引起了广泛关注。对于老年人来讲，如何管理好血压非常重要，因为无论血压过高还是过低，均会对老年人产生不利影响，老年人血压控制也是诊治过程中所面临的严峻问题。 至于老年人的血压目标管理，需要注意老年人是否合并靶器官损害或其他系统疾病。根据现有指南推荐，年龄＞65岁、一般状况良好、无其他疾病的单纯高血压患者，降压的基本目标为150/90 mmHg；若患者合并靶器官损害或有动脉粥样硬化、肾病等情况，降压目标为140/90 mmHg。 另外，要特别关注老年人，尤其是高龄老年人降压治疗后的疗效和反应。如果患者在降压治疗后感觉良好，且无靶器官低灌注症状，血压降至140/90 mmHg，甚至130/80 mmHg也可以接受。但是，对于80岁以上的老年人，在血压管理上仍面临一些困难，如果将血压降至140/90 mmHg，患者可能出现头晕、心绞痛发作等情况，因此，需要评估老年人颈部、颅内等大血管是否有病变，是否有冠状动脉狭窄，根据具体情况对老年人的降压目标和治疗药物做适度调整，更利于老年人血压的管理。 对于合并糖尿病、肾功能不全的老年患者，尚缺乏血压降至130/80 mmHg获益的临床证据。要达到这一目标，可能要用多种或大剂量的降压药物。若不能证明进一步降压获益，没有理由让患者有更多的经济支出。 因此，确定老年人降压目标的原则为：①根据老年患者的特点，选择个体化的治疗方案；②根据个体的反应性，决定达到怎样的目标；③根据患者合并疾病的情况，再进一步确认降压目标。需要强调的是，高龄老年人一定要平稳降压，切忌过快过速降压，以避免血压波动造成的低灌注损伤。 老年高血压患者有什么临床特点？ 在过去这些年，我们对老年人高血压有了一些深刻的认识。比如，老年人血压的特点是，以收缩压高为主、脉压大，有些患者舒张压不高，甚至可能偏低；血压波动大，容易发生体位性低血压；一些患者有诊室白大衣效应；部分患者还有餐后低血压。所以，在老年高血压的诊治过程中，应该认真分析老年高血压的特点，进行针对性治疗。 我们应该认识到，在很多时候，老年人的舒张压不容易准确测量。此时，对收缩压的关注应超过对舒张压的关注，强调收缩压达标，不要因舒张压不高而放弃收缩压150 mmHg的基本血压目标。对于一些收缩压和舒张压都不很高的老年患者，应避免过度降压（如降到130/60 mmHg以下）带来的可能损害。 老年人的血压目标有什么证据支持？ 近年来，随着循证医学证据的积累，我们越来越多地看到，将收缩压将至130 mmHg以下脑卒中发生率和死亡率降低的临床证据，其中包括了对70岁以上老年人群亚组的分析，如INVEST研究。中国作为卒中高发的国家，卒中带来的伤害和死亡也是我们一直希望解决的问题。所以，在这个领域，我们还需要继续密切关注。对于卒中患者进入恢复期后的血压管理，需要和神经内科相关专家进行更好的沟通和交流，从而让患者最大获益。 近期，大家比较关注SPRINT研究结果，50岁以上伴有至少一项其他心血管危险因素的人群积极降压至收缩压121 mmHg，较收缩压降至136 mmHg，患者的心血管事件发生率和死亡率进一步降低。但是，SPRINT研究排除了合并糖尿病、卒中、急性冠脉综合征、心功能不全、eGFR<20 ml/min /1.73m2或终末期肾病等人群。在老年人群中，如果纳入上述人群，最后的结果仍然不得而知。因此，此降压目标只限于特定高血压人群，而不应盲目推广。 总之，现有证据是支持我们选择老年人降压目标的重要依据。虽然，对高龄老年人高血压治疗的现有证据还不是那么充分，但包括HYVET研究在内的一些结果提示，高龄老年人的收缩压在145 mmHg左右，可能使他们获益相对更大。未来，我们期待有更多的研究结果来指导老年高血压的诊治。 老年人降压治疗，应如何选择药物？ 降压治疗的获益主要源于降压本身，通常五大类降压药均可以用于老年人。其中，利尿剂和长效钙通道阻滞剂（CCB）是不良反应相对较少、价格相对便宜的两类降压药物，是老年人常用的降压药物。 对于存在靶器官损害或合并其他疾病的老年高血压患者，应进行个体化选择。如合并糖尿病或肾病的患者，优选ACEI/ARB；合并冠心病或心功能不全的患者，ACEI、β受体阻滞剂应为优先选择；有尿频、尿急的前列腺疾病的老年高血压患者，α受体阻滞剂常用，但需要密切监测血压，避免引起体位性低血压。 老年人是否也应该重视生活方式治疗？ 所有的降压治疗都是在改善生活方式的基础上进行的。对老年人来讲，生活方式治疗应该放在更重要的位置，比如限盐、适度锻炼和减体重，对控制高血压都是有利的。另外，饮食结构调整，如蔬菜水果、不饱和脂肪酸食物、低脂奶的摄入等，都会对老年人高血压的管理带来益处。 在老年高血压治疗的过程中，要特别注意哪些方面？ 在老年高血压治疗的过程中，首先是不要伤害老年人，避免因过于积极降压而导致患者发生不良反应、诱发心血管不良事件，或因低灌注引起损害。 其次，根据高血压的特点，选择个体能耐受、能平稳降压，而且在治疗过程中能最大获益的药物。降压药没有最好，只有更适合。 老年人在降压治疗的过程中，利尿剂容易发生低钾血症，这时就需要关注血钾，注意富钾食物的摄入。肾功能不全的老年人使用醛固酮拮抗剂、ACEI或ARB时，要注意监测血钾，避免高钾血症的发生。有β受体阻滞剂禁忌的老年人，不应使用β受体阻滞剂。 此外，长期治疗还要关注治疗费用的问题，希望患者的医疗支出降到最低，选择能让患者长期坚持的降压药物非常重要。 应强调，对于老年人高血压的管理，不应仅限于血压，对血糖、血脂和血栓的管理也非常重要。另外，还应关注老年人的精神心理状态。只有通过综合管理，才可能让患者获益最大化。 |
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