骨质疏松症的现状和防治策略

骨质疏松症的现状和防治策略

骨质疏松症是一种以骨量减少和骨组织微结构异常为特征，导致骨骼脆性增加和易发生骨折的一种全身性代谢性骨病。

作者：夏维波（中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院　内分泌科　国家卫生和计划生育委员会内分泌 重点实验室，北京　100730）

来源：《中国医学前沿杂志（电子版）》，2015，7（10）：1-3．

（医学界转载本文已获授权）

随着社会经济发展和人口老龄化，骨质疏松症的患病率迅猛增加，骨质疏松症及骨质疏松性骨折所带来的危害也愈加严重。因此需要加强对骨质疏松症的防治，保障“健康中国”计划的顺利实施。

1、骨质疏松症伴随人口老龄化如约而至

我国人口老龄化趋势明显。国际上通常将60岁以上人口占总人口的比例达到10%或65岁以上人口占总人口的比例达到7%作为国家和地区进入老龄化的标准。以此为标准，我国自2000年已进入老龄化社会，以65岁及以上人口占总人口比例的数据为参考，此指标由2002年的7.3%上涨至2012年的9.4%。2012年我国65岁以上的老龄人口已达到1.27亿，2015年公布的《中国人口和就业统计年鉴-2014年》显示，我国65岁以上的老龄人口至2014年达到13755万，占总人口的10.1%，老龄人口还在以每年800万人的速度增加；有关专家预计，至2050 年，我国老龄人口将达到总人口的1/3。骨质疏松症是一种老年人易患疾病，根据WHO的估计，50岁以上女性中约30%罹患此病。因此，骨质疏松症将成为我国所面临的重要公共健康问题。

1.1　骨质疏松症的患病率　骨质疏松症是一种“静悄悄的”流行病，自20世纪90年代起，我国开展了多项骨质疏松症流行病学调查。李宁华等研究显示我国部分地区骨质疏松症的患病率：50～59岁男性，腰椎为5.7%，股骨颈为2.1%，而80岁以上分别达到14.6%和17.8%；50～59岁女性，腰椎为5.0%，股骨颈为5.2%， 而80岁以上分别达到32.3% 和53.3%。Cheng 等就我国6个地区8142名20 ～89岁女性骨密度的调查结果显示女性任何部位检出骨质疏松症的患病率：50 ～59岁为15.5%，60～69岁为42.2%，70～79岁为58.9%，80～89岁为80.8%。2009 年公布的亚洲骨质疏松症流行病学、费用和负担白皮书显示，中国骨质疏松症的患病人口达6940万，骨量减少的人口近2亿。

1.2　骨质疏松性骨折的流行病学特征　骨质疏松性骨折的常见部位为脊椎、髋部和前臂远端。北京等地区50岁以上女性脊椎骨折患病率为15%，相当于每7名50岁以上女性中就有1 名发生过脊椎骨折。近年来，我国人群髋部骨折发生率也有明显上升趋势，1990～1992 年，北京地区50岁以上人群髋部骨折发生率男性为83/10万，女性为80/10万；而2002～2006年，此发生率分别增长为男性129/10万和女性229/10万；10年间，北京地区50岁以上人群髋部骨折发生率男性增加了1.61倍，女性增加了2.76 倍。70岁以上人群髋部骨折发生率男性增加2.01倍，女性增加3.37倍。预计未来几十年我国人群髋部骨折发生率还将呈明显增长的趋势。2010年，中国大陆骨质疏松性骨折患者达233万例次，其中髋部骨折36万例次，椎体骨折111万例次，其他骨质疏松性骨折86万例次，为此医疗支出94.5亿美元。据预测中国大陆2030年骨质疏松性骨折年发生436万例次，至2050年达599万例次，相应的医疗支出达178 亿美元和254 亿美元。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。骨质疏松性骨折的危害很大，导致病残率和死亡率增加。如发生髋部骨折后1年内死于各种并发症者比例达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理，生活质量明显下降，并造成沉重的家庭、社会和经济负担。骨质疏松性骨折再发风险高。研究数据表明，发生一次髋部骨折后再发髋部骨折的风险将增加2.5倍，发生一次椎体骨折后再发椎体骨折的风险将增加5倍，其他部位骨折风险增加2～3倍。

2、我国骨质疏松症防治策略的思考

尽管骨质疏松症及骨质疏松性骨折在我国的流行趋势愈演愈烈，但对其的防治还存在较大缺口。新近发表的数据表明，即使发生了骨质疏松性椎体骨折或髋部骨折，给予有效抗骨质疏松治疗的患者也不足1/4（24%）。因此需要从全社会范围内加强对骨质疏松症的防治。骨质疏松症防治的关键在于将防治的重心下移和关口前移，做到“上医治未病”。首先应在全社会范围内加强骨质疏松症防治的科普宣传，使全民重视骨骼健康，从小开始加强骨骼积累，强身健骨，在不同年龄段，针对相关危险因素开展骨质疏松症的防治。

2.1　骨质疏松症及骨质疏松性骨折高危人群的筛查和识别　骨质疏松症的初级预防对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少（-2.5＜T≤ -1）者，应防止进展为骨质疏松症，避免发生初次骨折。二级预防和治疗对象是已有骨质疏松症（T ≤ -2.5）或已发生过骨折者，避免初次骨折和再次骨折。做好骨质疏松症的多级预防，首先要重视骨质疏松症及骨质疏松性骨折高危因素的筛查。可以采用国际骨质疏松症基金会推荐的1分钟自测题、亚洲骨质疏松症简易自测工具（OSTA）以及骨折风险评估模型（FRAX）。如上述筛查工具提示为骨质疏松症高风险，则推荐进行骨密度测定；此外，推荐对绝经后女性和50岁以上男性开展骨质疏松症的筛查。如骨密度筛查结果为骨质疏松症，或骨量减少合并1个以上骨折危险因素，或经过FRAX 评估为高骨折风险者则需尽早进行药物干预。

2.2　骨质疏松性骨折人群的全程管理和再骨折的防治　一次骨质疏松性骨折后意味着未来再次骨折的发生风险显著增加。骨质疏松性骨折是再发骨折最重要的危险因素。研究表明，26%的初发骨质疏松性骨折女性会再次发生骨折，其中，23%的再次骨折发生于患者初次骨折后第1年，54%发生于患者初次骨折后5年内。再次骨折的发生与患者对治疗依从性不高有关，如此恶性循环，不仅使骨折的发生风险增加，也极大地增加了经济和社会负担。所以需要加强对这部分患者的管理和有效干预，防止再次发生骨折。2012 年国际骨质疏松日主题定为“止于第一次——让你的第一次骨折成为最后一次”，以期引起临床医师及全民对初次骨折的重视。目前国际社会推荐的骨折患者联系服务（FLS）是防治再次发生骨折的有效管理方式，此种多科协作模式值得在我国推广和普及。

2.3　骨质疏松症综合防治模式的探索和推广　骨质疏松症的防治被描述为“金字塔”样模式。该模式的第一步是基本措施，即生活方式干预，包括摄入充足的钙和维生素D、适当的体力活动和预防摔倒；第二步是寻找和治疗引起骨质疏松症的继发因素；第三步是药物干预提高骨密度和降低骨折危险性。生活方式干预主要包括：①规律的体力活动：运动不仅可以维持或增加骨密度，而且有利于预防摔倒和骨折；②充足的营养：包括钙、蛋白质等全面均衡的营养，是保持骨骼健康的必需条件；③增加日照，保证充足的维生素D营养：本期“专题笔谈“中有关于维生素D与骨质疏松症的论述。较高的25羟维生素D[25（OH）D] 水平可能利于骨骼健康和减少骨折，推荐增加日照，保证机体合成足量的维生素D；④预防摔倒和骨骼保护：随着年龄的增加，摔倒发生的次数也逐渐增加。对老年人开展跌倒风险的筛查，予以防跌倒干预，将有助于减少跌倒和骨折。对跌倒的极高危骨质疏松症患者可以考虑穿配髋部保护器，以预防髋部骨折。

2.4　合理选择防治骨质疏松症的药物　防治骨质疏松症的药物包括骨吸收抑制剂、骨形成促进剂和具有多重作用的药物。我国已经批准的药物包括：①骨吸收抑制剂：双膦酸盐类药物（羟乙膦酸钠、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸），降钙素（鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素衍生物），雌激素类和选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）等；②骨形成促进剂：氟化物和人工合成甲状旁腺激素类似物；③多重作用的药物：活性维生素D、锶盐（雷奈酸锶）和中药等。需要在医师指导下，根据患者病情、药物适应证和禁忌证，规律合理用药。此外应重视疗效的监测，提高患者的依从性，尽可能达到药物防治骨质疏松性骨折的目的。

2.5　骨质疏松症列入慢病管理、分级诊疗势在必行　骨质疏松症的罹患人数众多，危害严重。有效地防控骨质疏松症及骨质疏松性骨折的意义重大。目前，我国骨质疏松症的诊疗现状不容乐观，大量骨折高危人群未能纳入疾病管理和给予有效治疗，骨质疏松症防治知识尚未普及，部分医务人员对骨质疏松症的基本知识欠缺。针对这种形势，只有将骨质疏松症如同糖尿病、高血压、高脂血症一样，均列为重大慢病，在不同医疗机构之间开展社区管理、分级诊疗，才能抓牢我国骨质疏松症防治的瓶颈，全面有效地防控骨质疏松症及骨质疏松性骨折。因此需要呼吁相关部门尽快研究制定骨质疏松症慢病管理和分级诊疗的政策和规范，在全社会推广实施。