从指南更新看mCRC整体治疗策略

作者:浙江大学医学院附属第一医院 方维佳

方维佳教授

时隔一年， 2015年欧洲临床肿瘤学会（ESMO）结直肠癌诊疗指南（以下简称“指南”）再次进行了更新。新版指南中对晚期结直肠癌（mCRC）患者分组、治疗目标等方面内容进行了修改，为此本文希望与大家一起深入理解指南更新的内容及其对临床实践的影响，从而理清结直肠癌诊疗思路、规范临床治疗策略。

更新讨论点1：

患者分组标准变为能否耐受积极治疗

在2014年更新的ESMO结直肠癌指南中，将患者分为组0、组1、组2、组3共四组人群，根据不同组别采取不同的治疗目标从而制定治疗策略（图1）。

图1 2014年 ESMO指南mCRC治疗策略

在新版指南中，除了关注肿瘤，同时需要关注患者本身。新的分组是根据患者能否耐受积极治疗而分为：耐受积极治疗、不耐受积极治疗但可能获益和不耐受积极治疗共三组。由此看出，新版指南更加关注患者本身，而并非像既往指南中更关注患者临床表现。

ESMO指南撰稿人之一的范·克森（Van Cutsem）教授表示，通过本次的指南更新内容，按ESMO分组0、1、2和3进行治疗分层不再是常规临床实践的代表，新的分组方法使得分组1和2患者之间或分组2和3患者之间无显著区别。

更新讨论点2：

针对耐受积极治疗患者，治疗方案应遵循不同的治疗目标

在耐受积极治疗这组患者中，分为治愈、肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）和疾病控制（控制疾病进展）这三个目标。

其中关于“肿瘤退缩程度”及转化治疗，临床仍存在一定的争论。已公布的CELIM研究数据显示，在转化治疗后可切肝转移患者中，术后2年的复发率为80%。尽管通过对治疗方案及患者状态的再评估，仍可给予积极有效的后续治疗，但较高的复发率的确需要引起医生的重视。

在以治愈为目标的患者治疗中，其核心是进一步增加切除机会并降低术后复发风险。在谈及抗血管治疗在转化治疗中的地位时，已有研究重点关注了肿瘤退缩分级和病理缓解分级在评估疗效中的作用，结果显示贝伐珠单抗 化疗较单纯化疗能够显著提高病理缓解程度，进而降低患者复发风险，这为我们提供了新的临床思路。

对于疾病控制为目的的患者，当前已基本达成共识，贝伐珠单抗已经证实其在一线维持及跨线治疗中的优势，化疗与贝伐珠单抗联合是首选的整体治疗策略。

更新讨论点3：

不耐受积极治疗但可能获益人群，5-FU/卡培他滨 贝伐珠单抗可延长患者生存

对于不耐受积极治疗但可能获益的人群，需要进一步明确制定治疗决策的标准是什么？主要考虑因素应包括：年龄、体力状态（PS评分）、合并症等，而老年是mCRC患者不推荐使用高强度化疗的主要原因。不过已有研究证实，中/低强度化疗联合贝伐珠单抗可显著延长≥70岁老年患者的无进展生存期，且耐受性良好。因此，贝伐珠单抗治疗为老年患者带来了客观的生存获益，成为这部分患者人群的治疗选择。

更新讨论点4：

明确了BRAF突变的地位及治疗推荐

本次指南中指出根据不同治疗目标进行诊疗方案确定的情况下，需要进一步根据分子分型决定治疗方案，其中包括mCRC患者的RAS及BRAF基因突变状态。

BRAF突变是个很强的不良预后因素，BRAF突变型患者OS更短，后续接受治疗比例更低，因此需要给予患者更强的治疗方案。TRIBE等研究已经表明，贝伐珠单抗联合三药FOLFOXIRI方案（奥沙利铂 伊立替康 氟尿嘧啶）或可为患者带来生存获益，可作为BRAF突变患者的优选治疗方案。