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★ 一、中国心衰现状 ★ 1 发生率及死亡率持续升高 根据《中国心血管病报告2014》公布的数据来看，中国心衰患者及高危人群（高血压、糖尿病、心肌梗死）数量庞大，估计全国心衰患者约450万，而高血压患者2.7亿，心肌梗死患者250万。更为可怕的是，慢性心衰与癌症患者的平均5年生存率相当（34% vs.30.9%），甚至低于乳腺癌（73.1%）、膀胱癌（67.3%）。因此，中国的心衰治疗面临着巨大的压力。 人口老龄化是导致心衰患病人数增加的重要原因，其患病率随年龄的增长而升高。国外研究证实，在45～94岁人群中，年龄每增加10岁，心衰的发病率增加1倍。我国心衰的患病率呈城市高于农村、北方高于南方的趋势。 2 合并症多 高血压、冠心病、糖尿病及瓣膜病是心衰的主要危险因素。由阜外心血管病医院张健教授牵头的一项多中心、前瞻性中国心衰注册登记研究，共对88家医院、8516例心衰患者进行了分析，结果显示，54.6%的高血压患者、49.4%的冠心病患者、26.9%的非缺血性心肌病患者、21.7%糖尿病患者合并心衰（如图1所示）。 图1 各种疾病合并心衰的比例 3 药物治疗达标率低、依从性差 在上述注册登记研究中还可以发现，心衰患者出入院口服药物应用比率很低（如图2所示）。
一项覆盖中国5个地区（北京、上海、广州、武汉、成都）的心衰患者病例回顾分析显示，心衰患者出院后1年的药物使用率较半年时明显下降（尤其是利尿剂及β受体阻滞剂，如图3所示），这是导致病情反复的重要原因。
此外，我国目前心衰尚缺乏有效的综合性长期疾病管理模式，医疗资源相对匮乏，也是心衰治疗面临的重要难题。 ★ 二、心衰管理对策思考 ★ 1 治疗阵线前移 我国心衰住院患者绝大多数已进展为难治性终末期（阶段D），此时，心功能已严重受损，治疗难度较大。我们提倡积极治疗原发病（如瓣膜病等），严格控制其危险因素，将病情遏制在前心衰阶段（阶段A）或前临床心衰阶段（阶段B），预防心衰进展。 2 重视心衰合并疾病的处理 心衰和房颤常'如影随形'，住院房颤患者1/3存在心衰，心衰患者中房颤发病率可达13%～41%。两者均存在共同的危险因素，相互促进，互为因果。 此外，心衰患者易合并室性心律失常，80%患者可出现室性早搏，50%患者可合并室性心动过速。且50%～60%心衰患者可发生猝死，而引发猝死的最重要原因是恶性室性心律失常，因此，控制心律失常是预防心衰猝死的重要措施。 3 加强指南的推广应用 ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗心衰疗效肯定，被誉为慢性充血性心衰治疗'金三角'，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》给予了积极推荐。但是，临床实践中的使用情况如何呢？ QUALIFY研究是一项36个国家547家中心参与的心衰注册登记研究，7092例心衰患者（2012年8月至2014年12月）被纳入基线数据分析，其中亚洲患者占18%，而中国患者占亚洲人群的75%，故亚洲数据在很大程度上可反映出中国的现状。从图4和图5可以看到，亚洲心衰患者心率控制欠满意，ACEI/ARB、β受体阻滞剂的使用比例及达标率均很低。
2014年中国心衰指南中推荐的慢性心衰'五步走'的治疗流程，适用于绝大多数心衰患者，给临床医师提供了很好的参考策略，应给予积极推广。 图6 慢性心衰治疗'新五步' 4 加强心衰综合管理 （1）建立心衰管理团队 心衰合并疾病多，病情复杂，预后不良，因此，国外已经逐渐形成由心内科医师、心外科医师、护士、心理科医师、康复科医师等共同组成的心衰治疗团队，从住院治疗、出院随访、心理辅导、康复治疗、临终关怀等全方位、多层面地对患者进行管理与干预。 （2）加强心理辅导 抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥着重要作用，也是影响预后的重要因素。因此，在治疗疾病的同时，应加强心理支持，通过心理疏导减轻患者心理负担，增强患者的治疗信心，提高治疗依从性，甚至必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。 （3）加强政府投入及医保覆盖 研究已证实，中、重度心衰（NYHA Ⅲ-Ⅳ级）患者应用心脏再同步化治疗（CRT）可降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险，改善症状，提高生活质量。经常规药物治疗无明显改善的重症心衰患者，有条件者可应用体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵（如左心辅助泵、全人工心脏）。但这些治疗费用昂贵，且很多尚未纳入医保，多数患者无力承担。因此，呼吁政府加大医保投入，扩大医保覆盖面，以造福更多患者。 |
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