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复杂性肛瘘诊治中需要注意的几个关键问题

 csyi9999 2015-12-31

复杂性肛瘘的治疗一直是令所有结直肠肛门外科医生烦恼的问题。治愈复杂性肛瘘的目的不仅在于彻底根除肛周感染灶和降低复发率,而且需要通过最大限度地保护手术区域内的肛管肌肉及肛管功能性上皮,以降低术后肛门功能下降的风险。20世纪50~70年代是肛瘘治疗发展过程中的一个'黄金时代',通过Goligher JC、Parks AG、Hanley PH和Eisenhanmmer S等一大批专家的不懈努力,复杂性肛瘘的手术治疗方式不断改进,治愈率得到了显著提高。进入20世纪90年代后,肛管彩超和肛管MR开始应用于复杂性肛瘘的术前评估,显著提高了瘘管形态学评价的准确性。其中,通过体外线圈MR的辅助诊断,复杂性肛瘘手术治疗的复发率明显降低[1]。时至今日,MR已成为复杂性肛瘘术前评估的金标准。而由于克罗恩肛瘘的诊疗过程不断完善和规范化,不仅使其自身的缓解率甚至是治愈率得到提高,也从侧面提高了腺源性肛瘘的治愈率。近年来,由于越来越重视对肛门功能的保护,各种'括约肌保留技术'的开展成为复杂性肛瘘治疗的新热点。从最早提出的经肛门直肠瓣推移术(endorectal advancement flap,ERAF)和纤维蛋白胶封堵术(fibrin glue),到近几年应用于复杂性肛瘘治疗的肛瘘栓栓塞术(anal fistula plug,AFP)、括约肌间瘘管结扎术(ligation ofthe intersphincteric fistula tract, LIFT)、肛瘘镜辅助治疗(video-assisted anal fistula treatment,VAAFT)甚至是激光治疗(fistula laser closure),都是结直肠肛门外科医师贯彻'括约肌保留'概念的具体实践[2,3,4,5]。但不可否认的是,到目前为止,我们对于肛瘘形成、发展和维持的机制仍缺乏透彻的理解,复杂性肛瘘手术治疗后仍存在较高的复发率和肛门功能损伤率,'括约肌保留技术'的应用仍存在局限性。而我国由于各地医疗水平发展的不平衡,以及目前绝大多数结直肠肛门外科医师对于复杂性肛瘘治疗的重视程度不够,许多'医源性极复杂肛瘘'的产生使得根治性治疗的形势更加严峻。本文通过复习相关文献,结合自身临床实践,针对目前复杂性肛瘘诊疗过程中存在的一些问题进行评述,与同行一起探索未来提高该疾病治疗效果的方向和方法。

一、如何实现复杂性肛瘘术前的精确诊断

确保肛瘘治疗获得良好效果的前提之一,是需要精确的术前诊断。这主要包括病因诊断、解剖学诊断和肛门功能评估。

1.病因诊断:

随着越来越多结直肠外科医生开始了解并熟悉克罗恩病,复杂性肛瘘术前行肠镜检查以排除肛周克罗恩病的观念已经得到更加广泛的支持。尽管目前所发表的肛瘘治疗指南(包括克罗恩肛瘘)尚没有将结肠镜检查纳入到推荐行列,但笔者所在科室从2008年至今,通过术前全结肠镜检查发现的以肛周成瘘性改变为首发症状的复杂性肛瘘约占所有复杂性病例的12%[6,7,8,9]。这意味着结肠镜检可以使约1/10的患者避免接受错误的手术治疗方式。因此,针对'术前全结肠镜检查对于复杂性肛瘘是否必需'这一问题,我们认为答案是肯定的。与直肠镜或者乙状结肠镜检查相比,该项检查更加全面,并无增加额外的诊疗风险。除了排除肛周克罗恩病外,还可以通过结肠镜检进一步排除肠道恶性肿瘤、肠道结核等情况。因此,除了特异性感染相关的实验室检查外,结肠镜检查是病因诊断过程中不可或缺的重要环节。

2.解剖学诊断:

肛瘘解剖学诊断是复杂性肛瘘手术治疗前最关键的环节。直肠指检和影像学检查相结合是解剖学诊断精确率的重要保证。结直肠肛门外科医师需要通过精确的影像学检查获得重要的解剖学信息:(1)原发病灶和原发内口的位置;(2)原发瘘管与肛管外括约肌复合体的关系;(3)是否存在长距离或深部走行的分支瘘管以及多发分支瘘管;(4)肛提肌上间隙以及肛周区域外的深部间隙是否存在继发脓肿;(5)是否存在马蹄状播散形式;(6)感染灶与肛管直肠周围重要结构,如坐骨、阴道、前列腺、臀大肌的毗邻关系。2004年Buchanan等[10]通过随机临床对照试验证实,在术前瘘管解剖学诊断的精确性上,体外线圈肛管MR优于高频探头肛管腔内超声,而单纯依靠肛门指检诊断的精确性最差。

尽管随着MR技术的完善,目前似乎已基本可以做到复杂性肛瘘播散行程的精确定位。但在临床实践中,放射科医生常难以将复杂性肛瘘的全部解剖学信息以直观、立体但又简洁的方式传递给外科医生。'复杂性肛瘘往往产生冗长的MRI描述报告,以致于外科医生难以解析并凝练出富有空间感的解剖学信息'[11]。因此,对于许多特别复杂的病例,MR检查并没有完全发挥它的临床应用价值。造成这种困境的原因可能包括以下两方面:一是目前MR报告中仍广泛采用'Parks分型'做最后的诊断结论,这种报告模式仅仅是以二维角度的形态学特征向外科医生展示瘘管的播散行程,但实际上MR图像能够展现出三维度的瘘管形态学特征。因此,目前仍缺乏一种直观、立体、全面但又简洁概括的MR相关描述体系来传递这些重要的手术信息。二是尽管目前大多数综合医院均在术前开展了肛管MR检查,但相当比例的结直肠肛门外科医生往往缺乏对影像学资料的精确阅读能力,仅依靠文字描述来评估瘘管复杂性,而无法通过自己的判断从图像中提取出与制定手术策略相关的重要特征。鉴于这两方面的局限性,手术医生在术前往往无法构建出一幅基于手术策略的复杂性瘘管播散行程立体全貌图,以致于这一重要的影像学检查方式仅仅成为手术过程中进行其他传统手术探查方式失败后'投石问路'的另一种方式而已。如何更加有效地架起MRI检查与手术治疗、放射科医生与外科医生之间的桥梁,仍需要进一步的探索和改进。

近两年来,考虑到'Parks分型'应用的局限性,我们在经过对近1000例肛瘘病例相关的MR影像学资料和手术资料进行回顾性分析后,初步建立了一个更加全面、简洁的瘘管形态学描述体系。在该分型描述体系中,每例肛瘘病例的形态学特征均由以下5方面播散模式的2种或2种以上组成,其中包括:(1)原发病灶和内口的位置;(2)括约肌间隙纵行播散模式;(3)经括约肌复合体横行播散模式;(4)肛提肌上间隙高位播散模式;(5)马蹄状环形播散模式。每一种播散模式均存在不同种类的播散类型。这种描述体系可以使复杂病例的MR报告用简明扼要的'分类组合'形式表现出来,可以让外科医生更加直观和全面地通过MR文字报告获取手术相关要点。目前,我们希望通过设计前瞻性试验探讨这种MR相关'类三维'描述体系用于临床实践的可行性和普遍性。

除此之外,笔者非常主张专注于肛肠良性病领域的结直肠肛门外科医师'专科影像学专业化'。正如日本同行必须掌握直肠腔内超声一样,掌握肛管MR的阅片技巧是除了提升手术技巧外,提高自身手术治疗水平的另一重要条件。

另一方面,构建肛瘘播散形态学特征的MR三维重建图像是极富前景的研究方向。但目前相关文献所反映的效果并不像CT三维重建那样具有高仿真的效果[11,12]。尽管瘘管造影CT三维成像能够获得高仿真度的重建模型,但由于缺乏对肛周肌肉和脂肪组织的高分辨率,其普及应用仍存在局限性。就目前来说,在该领域,直肠彩超三维重建似乎已领先一步[13]。或许在不久的将来,通过放射科、超声科与结直肠外科同行的共同努力,高辨识度的复杂性肛瘘三维播散形态全貌图,可以为'解剖学肛瘘手术'提供精确导航[14]

3.肛门功能评估:

是针对不同病例选择个体化治疗方式的重要因素之一。术前患者肛门控粪功能下降是术后出现肛门失禁的危险因素。直肠肛门测压是术前肛门功能评估最重要也是最普及的检查方式,并且已有较多文献证实,该项检查有助于改善复杂性肛瘘的治疗效果;但其所获得的检查结果并不一定能真实反映患者术前最真实的肛门功能状态[15,16,17]。这一点对于既往多次手术史或瘢痕增生严重的病例尤为重要。细致的肛门指检、术前应用合适的评分量表、肛门直肠彩超以及高分辨肛门直肠测压技术的应用,可以为术前精确评估肛门肌肉收缩、感觉功能和明确有无括约肌微小损伤、选择合适的手术方式以及术中精确保护目标区域内的括约肌和功能性上皮提供重要信息。此外,笔者认为,运用高分辨率肛门直肠测压技术探讨高位复杂性肛瘘发生发展的病理生理学机制,尤其是形成括约肌间隙深部走行瘘管的因素,具有较高的可行性。

二、挂线治疗在复杂性肛瘘治疗策略中的价值和意义

公元前400年前,希波克拉底的专著中就已提及挂线在肛瘘治疗中的重要意义。而我国最早的肛瘘治疗文献亦是以挂线为主。时至今日,尽管通过影像学评估的进步、微创化手术的普及应用,复杂性肛瘘的治疗效果明显改善,但挂线治疗始终是高位复杂性肛瘘治疗策略的'foot stone'。应用挂线治疗复杂性肛瘘的机制主要包括:(1)缓慢切割高位经括约肌瘘管所受累的肌肉,减少对术后肛门功能的影响;(2)保证深部感染灶的充分引流,避免形成急性期脓肿,促进分支瘘管愈合或分支脓肿消退;(3)促进成熟瘘管的形成,使二期保留括约肌手术可以更加精确地定位瘘管走行。

根据治疗目的,挂线可分为切割挂线和引流挂线。在中国,切割挂线广泛应用于高位经括约肌型或括约肌上型肛瘘治疗,可以获得相对较高的治愈率。从我们的临床实践经验来看,一期切割挂线治疗往往会伴随术后较明显的疼痛、过快并且不可控地切割肌肉以及未能充分引流深部间隙脓肿等情况。与单纯瘘管切开治疗相比,一期切割挂线治疗同样具有术后较高的复发率和肛门功能下降率[8]。不仅如此,这种挂线治疗的适应证往往又与多种'括约肌保留技术'的适应证相重叠。因此,作者并不主张采用这种切割挂线治疗方式。国外相关的治疗指南亦不提倡采用一期切割挂线治疗[6, 8]。高位经括约肌型及括约肌上型肛瘘常伴随深括约肌间隙以及肛提肌上间隙脓肿的形成[18]。分期切割挂线治疗可以同时起到肌束慢性切割和脓肿长期引流的作用。根据相关文献报道,这种治疗方式的治愈率可以达到90%以上,肛门功能下降的风险大为降低[19,20]。结合笔者自身的经验,分期切割挂线治疗可以通过单股挂线、适度张力维持和定期紧线或换线的形式完成,亦可通过多股挂线、一期高位引流挂线和二期低位切割挂线相结合的形式完成。对于存在深部脓肿的病例来说,高位引流挂线的留置时间需要适当延长。定期随诊和细致的指检是判断高位挂线引流效果的重要方式。通常,切割挂线需要在肛周切口明显缩小、深部急性期脓肿完全控制后进行更为有效。如何使患者舒适地进行挂线治疗,一直是结直肠肛门外科医师追求的目标。因此,应该摒弃'急功近利'的治疗心态,'以时间换取成功率'是复杂性肛瘘治疗的重要原则之一[21]

近年来,随着'保留括约肌'手术的应用和推广,切割挂线治疗的比例明显降低。越来越多的结直肠肛门外科医师将'引流挂线'治疗作为'保留括约肌'根治性手术的桥梁。目前,众多的文献都在着力描述'保留括约肌'手术的技巧和治疗效果,却较少提及'挂线引流'这一所谓'预处理手术'的细节和重要性。根据相关文献的总结报道,'保留括约肌'手术前留置4~6周不等的引流挂线可以为最终的根治性手术创造条件[22]。实际上,单纯强调充足的'引流挂线'时间,并不一定能保证在根治性手术前将深部间隙脓肿完全缓解,部分病例甚至会加重和播散。一期'引流挂线'的手术操作是否得当也是影响最终'保留括约肌'手术治疗效果的重要因素之一。哪些深部间隙需要留置引流挂线或如何更加准确地放置高位挂线等,均是结直肠肛门外科医生需要重点关注的细节。

通过结合MR和彩超检查,我们可以在术前明确挂线的目标区域并且制定合适的挂线入路。除了传统的经肛管后深间隙挂线外,经括约肌间沟入路的高位经括约肌挂线、经肛管腔内入路的高位黏膜下间隙和括约肌间隙挂线,均是有效并且可以重复应用于临床实践的治疗方式。对于那些经历多次手术、肛周间隙严重瘢痕增生、播散行程不规则的复杂病例,以及那些形成深部括约肌间隙马蹄形脓肿、多发经括约肌型分支瘘管、累及肛周区域外间隙的复杂病例,成功的一期引流挂线治疗尤为重要,是可能获得治愈机会的重要前提。

引流挂线除了作为根治性手术的桥梁以外,对于一些特殊病例亦是终身性治疗的最有效和最适宜手段。其中,克罗恩肛瘘治疗采用长期甚至终身引流挂线是最常见的情况。对于那些'不可治愈'或者治愈代价过高的极复杂病例,长期引流挂线可以避免感染病灶范围扩大,控制急性期脓肿形成,从而提高生活质量。'稳定'的瘘管对于这些病例来说,重要性不亚于治愈瘘管。因此,对于结直肠肛门外科医生来说,部分病例'带瘘生活'不是治疗失败,而是治疗成功[14, 21]。相反,为了过度追求治愈的目的,而继续进行多次'根治性'手术,会给患者带来终生的灾难性后果。这一点必须引起所有结直肠肛门外科医生的高度重视。

三、微创治疗和巨创治疗的选择

近年来,'完全保留括约肌复合体'的理念已经成为结直肠肛门外科医生在治疗复杂性肛瘘过程中更为看重的目标[23]。回顾近20年的相关文献,治疗复杂性肛瘘的经典手术方式如瘘管切开术或切割挂线术治疗,仍存在高达20%~40%的远期复发率,并且几乎都伴有术后肛门控粪功能的下降,包括粪污、漏气和稀粪不能控制[24]。因此,'保留括约肌手术'的意义在于:在保证一定治愈率的基础上,显著减少对肛门功能的影响,并且在远期复发后显著减轻对再次手术操作的影响。

经肛门直肠瓣推移(ERAF)是'保留括约肌'技术中应用于临床实践最久的手术方式。根据不同文献的相关报道,该手术方式的中位治愈率约为70%[8]。但严格意义上讲,该手术方式并不属于'完全保留括约肌技术'的范畴。游离直肠瓣的过程需损伤部分内括约肌。因此,该手术方式对于术后肛门功能亦有一定的影响。在部分文献中,肛门功能下降率可达35%左右[25]。除此之外,ERAF手术也是一种技巧依赖性手术。直肠瓣下血肿形成、直肠瓣裂开或坏死等术后并发症的发生,常常与术者的经验和手术技巧息息相关。尽管ERAF手术及各种改良术式是经过长期临床应用并已验证有效的相对'微创'手术[26,27]。但与分期切割挂线治疗相比,在多数腺源性复杂类型肛瘘病例中并没有显著优势。因此,笔者不太提倡将ERAF手术作为复杂性肛瘘治疗的一线选择方式。但对于富有经验的外科医生,选择合适的病例进行ERAF手术是合理的。

自Rojanasakul首次描述括约肌间瘘管结扎术(LIFT)以来,该术式被视为所有保留括约肌手术中,治疗经括约肌型肛瘘最富有前景的手术方式[28]。在一项关于LIFT手术治疗的Meta分析中,中位随访期为10个月的治愈率为76.5%,肛门功能下降率为0,术后并发症发生率为5.5 %[29]。毋庸置疑,与瘘管切开和切割挂线相比,LIFT手术对于成熟的低位经括约肌型肛瘘、成熟的、并且无分支的高位经括约肌型肛瘘具有很高的应用价值。LIFT手术应该被看做与瘘管切开治疗和挂线治疗同等重要的一线治疗方案。但相关文献报道,经过分层分析后,LIFT手术在高位复杂性经括约肌型肛瘘和复发性肛瘘中的治愈率仅为50%和33%[30]。因此,如何改良LIFT手术方式,并且使之可以更加有效地应用于高位复杂类型病例,需要结直肠肛门外科医生进一步去探索。结合笔者的临床经验,肛管后方高位的复杂性肛瘘,常伴有后深括约肌间隙及耻骨直肠肌上间隙的受累。绝大多数接受LIFT手术治疗复发的病例,原因均在于该深部间隙继发感染灶的残留。后深括约肌间隙及耻骨直肠肌上间隙感染灶残留的原因可能包括以下两点:一是一期引流挂线的位置较低,以致于这两个深部肌间隙的急性期脓肿未得到良好引流和缓解;二是二期LIFT手术过程中括约肌间隙纵向游离层面不足,未能完全根除深部斜行至这两个深部肌间隙的慢性期瘘管。如何通过更深层面的引流挂线和高位括约肌间隙游离、结扎瘘管以及这些改良方式是否可以提高LIFT手术治疗高位复杂性肛瘘的成功率,需要进一步的前瞻性临床试验去探讨。

考虑到部分极复杂肛瘘病例常常伴随其他肛周深部间隙,如前侧方直肠壁肌间隙、肛提肌肌间隙和耻骨直肠肌前内侧间隙等部位的分支瘘管或脓肿形成,经肛管内直视下进行手术操作的难度极大。对于该区域的感染灶,目前的治疗策略往往是选择在根除原发内口、原发瘘管和毗邻的分支病灶后进行旷置处理,以期待其自行引流消退和愈合。事实上,这种'期待治疗'往往与术后高复发率相关。而根除所有感染灶包括分支瘘管和脓肿,是治愈复杂性肛瘘的前提。在这种背景下,肛瘘镜辅助治疗(VAAFT)亦是富有前景的'括约肌保留'技术[4]。尽管目前相关的文献报道不多,但笔者认为,VAAFT可能会像现在的腹腔镜手术应用于消化道肿瘤治疗一样,成为未来治疗复杂性肛瘘、特别是极复杂肛瘘的首选手术方式。肛瘘镜治疗的发展过程不仅需要医疗器械的进一步改良,还需要更多的结直肠外科治疗中心积极参与其中。

其他的保留括约肌手术,如肛瘘栓栓塞术(AFP)和纤维蛋白胶封堵术(fibrin glue)治疗,尽管在相关权威指南中亦有提及,但尚无法获得公认满意的治疗效果[6]。考虑到这两种治疗方式的完全无创性,可以在部分合适的、较为简单的病例中应用,尤其是术前肛门功能较差、'微创'意识强烈、愿意接受长期随访和多次手术治疗的患者。在部分病情稳定的克罗恩肛瘘中亦可以考虑采用AFP和纤维蛋白胶治疗。但不应过度夸大其应用于高位复杂类型病例和既往多次手术病例中的应用价值。

尽管'括约肌保留'技术是复杂性肛瘘治疗的大势所趋。但并不意味着'微创手术'必须成为今后治疗策略中的唯一选择。除了前面所提及的挂线治疗外,'巨创'手术治疗也是不可或缺的组成部分。对于一些极复杂病例,如原发瘘管远距离播散至臀大肌肌间隙、臀部皮下间隙、泌尿生殖器官周围间隙、腹膜后间隙、腹股沟管、腹股沟区皮下间隙和大腿皮下间隙的病例,以及反复多次手术后骨盆直肠间隙瘢痕化明显并且仍存在急性感染期脓肿的病例,单纯的经肛(经会阴)引流挂线以及引流挂线后行'根治性手术'均是无法治愈的[14]。因此,对于这些极复杂病例,适当扩大切口创面、大范围多处的对口引流、影像学技术辅助下的穿刺置管甚至是经'腹会阴联合'手术治疗,均是保证良好的视野显露、彻底清创和充分引流的重要条件[14]。这种相对'巨创'的手术方式主要针对的是括约肌复合体外的脂肪结缔组织间隙和部分骨性结构,与保护内外括约肌的'微创'理念并不违背。'治疗宜小,治疗宜大',即是针对不同的病例特点,选择最适合的治疗方式,而不能单纯考虑切口的大小来制定手术治疗策略。对于部分病例,过度强调对组织的保护,而忽略了对病灶的彻底根除,往往是术后复发的根源。

四、重视肛瘘标本的病理诊断和癌变风险

在临床实践中,个别专科医生常常会忽略肛瘘标本病理检查的重要性。近年来,瘘管上皮化被认为是导致肛瘘持续存在的重要因素,其重要性甚至高于慢性感染灶的残留[31]。根据相关文献报道,瘘管腔内上皮化可见于50%~70%的病例中,并且位置均位于接近内口的近端瘘管。Parks等[32]的研究发现,腔内上皮可化生为柱状上皮并具有分泌功能,但近年来包括Lunniss等[33]和van Koperen等[34]的研究均发现,瘘管上皮化仅形成鳞状上皮,并无发现具有分泌功能的柱状上皮细胞。Wijekoon等[35]的研究认为,由于肛瘘术后常规病理检查的阳性率较低,因此,仅对复发性肛瘘、考虑存在克罗恩肛瘘、肛周结核性感染和HIV感染的病例有临床意义。由于获得性炎性反应在诱导上皮化生、细胞异常分裂甚至是癌变过程中起到重要作用,结直肠肛门外科医生不能忽视肛瘘病灶癌变的可能性。肛瘘癌变可能存在以下3种情况,即低位直肠癌或肛管癌向外侵犯形成瘘管、克罗恩肛瘘癌变以及慢性腺源性肛瘘癌变。克罗恩肛瘘发生癌变的风险相对较高,约为0.7%[36];而腺源性肛瘘癌变亦有不少相关的病例报道[37]。因此,笔者认为,术后常规病理活检推荐适用于病史较长的慢性肛瘘和具有特殊特征的慢性肛瘘。对于病情持续时间较久、炎性反应较重以及多次手术后复发的复杂性肛瘘,病理活检的重要性不容忽视。即使是瘘管形态学特征较简单的慢性瘘管,癌变的风险也必须警惕。鉴于以上几点,我们在治疗形成慢性成熟性瘘管的病例时,倾向于进行基于'精细解剖结构'的全瘘管切除术。这种手术方式可以保证活检标本最大限度的完整性。尽管国外相关治疗指南均认为,瘘管切开术优于瘘管切除术[6,7,8]。但考虑到病理活检的重要性,无论对于慢性复杂性肛瘘、还是慢性单纯性肛瘘,完整切除成熟的瘘管病灶可能是更加合理的选择。

五、结语

毫不夸张地说,复杂性肛瘘对于结直肠肛门外科医生仍是一个巨大的挑战,通往治愈复杂性肛瘘的征程仍然还有很长的路要走。现阶段我们只有做到术前精确的病因和解剖形态学诊断,制定合理的个体化治疗策略,注重对病理检查的追踪和定期的随访复诊,才能最大程度地改善目前复杂性肛瘘诊疗的困境。肛管MR和直肠彩超为我们提供了无创的和更加精准的评价和研究途径,结直肠肛门外科医生不能忽视对于掌握这两项技能的必要性。建立基于MR和大体解剖研究的复杂性肛瘘形态学分型和三维模型重建,是今后精确诊断的研究方向。挂线治疗始终是制定治疗策略的基石。如何提高精确挂线的成功率是未来进一步改善的方向。'括约肌保留'手术的应用仍存在局限性。对于如何选择合适的病例进行'括约肌保留'手术,并且进行何种程度的改良,仍存在较多疑惑。与100年前相比,复杂性肛瘘的诊疗已经取得巨大的进步。现阶段肛瘘治疗每前进一小步将会是肛瘘治疗发展史上的一大步。中国的结直肠肛门外科医生应该更加重视复杂性肛瘘的诊治,积极与国际接轨,最终更好地服务患者。

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