多发伤后系统炎症反应中的早期肺水肿

多发伤后系统炎症反应中的早期肺水肿

重症行者翻译组 张军伟 段军

病史

一个28岁的男性，从大约10米高的地方跌落导致多发伤。

损伤包括：

----复合性面部骨折

----左侧肱骨及左侧胫骨开放性骨折

----右侧股骨闭合性骨折

----骶骨横断性骨折

----左臂无脉

在到达我们急诊室创伤中心时（事故35分钟后），患者是神志清醒的、有意识的，并且戴氧气面罩自主呼吸是动脉血氧饱和度96%。患者血液动力学状态是容量依赖的，并且给予气管插管连接呼吸机机械通气支持。呼吸机机械通气（FiO240%，PEEP0cmH2O）时的动脉血气分析：PaO2175mmHg，PaCO233mmHg，pH7.29，碱剩余-6.5mmol/L，乳酸2.3mmol/L，血色素9.8g/dL。在行放射学及超声检查排除内部损伤后，患者被转至手术室（大约入院后30分钟）行长骨外固定术及左侧腋动脉血管修复术。

第一个24小时

术后早期原则性问题是：

1、极端不稳定的血液动力学，需要大量的容量补充（在第一个12小时正平衡12L）；逐渐增加的去甲肾上腺素支持（0.35ug/kg/min升至2.7ug/kg/min）。

2、凝血功能障碍，需要血液成分补充：1500ml血浆，2000ml浓缩红细胞，12单位血小板。

经过12小时患者血液动力学在泵入去甲肾上腺素1.5ug/kg/min情况仍然不稳定（BP120/70 mmHg，CVP5-7mmHg，尿量1.5ml/kg/h，心率120次/分），后12小时液体正平衡2L。病人开始发热（38.5℃），并出现全身广泛的红斑。留取血培养。出现外周水肿。血液动力学状况考虑是严重的系统炎症反应造成。胸部X线正常，呼吸机机械通气（FiO240%，PEEP6cmH2O）时患者氧合良好（PaO2166mmHg，PaCO227mmHg，pH7.37，碱剩余-4mmol/L，乳酸1.6mmol/L）。

接下来几天的液体治疗

基于一个相对低的CVP、高剂量血管活性药物支持以及正常的肺功能。下一个24小时的液体治疗方案计划为继续必要的液体输注，并且继续输注去甲肾上腺素，如果可能降低剂量。PICCO放置后提供下列数据：心脏指数（CI）4.7L/min/m2，全心舒张末期容积指数（GEDVI）630ml/m2，血管外肺水（ELWI）13ml/kg，每搏变异度（SVV）17%。由于SVV只有在患者完全控制通气情况下才是适用的，所以我们不用这个参数。全心舒张末期容积指数（GEDVI）的数值是正常低限提示患者能够耐受更多的液体。然而，相反的是，较高的ELWI（13ml/kg，正常值<7ml>

病情进展

按照这个治疗计划，在接下来的5天里在密切监测连续心功能指数情况下每天保持适当的负平衡（300-1400ml/day）。ELWI戏剧性的降至6ml/kg（如图）。在第8天，经过5个小时外科手术（颌面外科和股骨髓内钉固定术），患者接受了2500ml的液体正平衡，ELWI增加至12ml/kg。随着时间推移，这些指标缓慢的下降。这个患者于第11天拔管，第12天拔除PICCO导管，第16天转入普通病房。

同步监测肺水和前负荷情况下减少肺水肿，同时维持前负荷和心输出量。

总结

1、尽管患者的血氧和胸片完全正常，但是肺部存在中度水肿（ELWI 13ml/kg，正常值<7ml>

2、液体治疗最佳方案的制定是基于对几个生理学参数适当的解释。ELWI可以给予关于肺水总量独特的和关键性的信息，这些信息是其他方法不能得到的。

3、液体治疗决策树（包括ELWI的监测）允许我们根据患者病理生理状态采取正确的决策。

4、对PICCO参数的理解，是治疗成功的关键。例如在本病例中对SVV错误的解读势必导致治疗的失败。