Focused Cardiac Ultrasound 第一部分

Focused Cardiac Ultrasound 第一部分

CCUSG翻译组

CCUSG翻译组：朱然、张军伟、王晓猛、杨梅、梁艳、李喜元、闫寒、段军

申校：王小亭、朱然、丁欣、陈焕

心肺急重症需要快速准确的评估，但受限于临床信息的匮乏而难以实现。目标导向的心脏超声（FOCUS）能够通过提供除患者病史、体格检查和实验室辅助检查以外其他额外的信息来帮助诊断。本文所述8个病例，应用FOCUS，或彻底改变了患者的治疗方案，或缩小了鉴别诊断的范围，又或可以直接确诊。其中3个病例，经FOCUS明确的诊断并不是初始诊断。而其余病例中，应用FOCUS在治疗的初期即明确了一些少见但是关键的诊断。

关键词：急症；超声心动图；急诊医学；超声

胸痛、呼吸急促和晕厥是急诊科常见的症状，涉及到的疾病非常庞杂，其中包括一些少见但很严重的疾病，如心包填塞、主动脉夹层和心肌病。即使在一些常见的疾病，如急性心梗、肺栓塞，它们在发病初期症状可能并不典型或不明确，此时床旁应用FOCUS，能够在更大范围内进行筛查（鉴别诊断），简化诊疗流程，提高诊断的准确率和临床决策能力。本文报道了应用FOCUS诊断的8个病例，或发现了少见疾病，或明确了疑似诊断，或改变了初始诊断。我们机构的审查委员会认为该项研究不涉及人体试验；因此，无需伦理审核。

病例报道

Case 1

87岁男性，因发热，乏力，呼吸困难和意识模糊来急诊科就诊，既往有二尖瓣修复术、主动脉瓣膜心内膜炎等慢性疾病史。体格检查提示生命体征正常，右下肺可闻及湿罗音。

胸片提示右侧少量胸腔积液，12导联心电图没有发现急性病变。以“肺炎”为初步诊断拟收入院。入院前行FOCUS检查以排除心包积液，评估左心功能。结果发现右心室中存在一个随血流来回移动的回声团块，考虑是起搏器导线相关的血栓或赘生物（图1，视频1）。心血管科医生会诊后，进一步行经食道超声检查，确认了上述发现，明确了诊断。随后，行介入手术从患者血管内取出起搏器导线并移除了赘生物，术后给予抗凝和抗感染治疗后患者痊愈。

在这个病例中，床旁FOCUS检查迅速明确了这个少见的现象，通过正确的早期诊断改善了患者的预后，防止病情的恶化。起搏器相关的心内膜炎是右室放置起搏器时的罕见并发症，其临床表现为发热、寒战和肺部表现，如肺炎、肺脓疡或肺栓塞。改良DUKE诊断标准和超声心动图可以明确诊断。经胸心脏超声能提供最初的影像信息，帮助明确诊断；而此时行敏感度更高的经食道超声检查，能提供更详细的病理及解剖信息，所以也是必要的。

尽管这个诊断并没有在2010年美国超声心动图协会-美国急诊医学协会指南推荐的FOCUS范围内特别提及，但是非心内科医生通过二维超声检查是可以很容易发现的。通过FOCUS检查进行该诊断需要合适的图像、超声下正常解剖结构的基本知识，以及系统的解读方法。

图1，起搏器相关心内膜炎患者，心尖四腔心切面，可见右室内回声物质（箭头所示）。视频1

Case 2

35岁男性，因逐渐加重的劳力性呼吸困难，伴咳嗽、上腹部疼痛就诊。来院前因相同症状已进行抗感染和支气管扩张治疗，并预约了胃镜检查，经外院治疗后患者症状逐渐加重。查体发现患者生命体征及血氧饱和度正常。患者肥胖体型，轻度呼吸困难，双肺底可闻及湿罗音。

床旁胸片和心电图检查未发现明显异常。FOCUS检查发现左室扩张，弥漫性收缩功能降低，EF值严重减低，二尖瓣运动减弱（图2，视频2-5），提示充血性心力衰竭可能。门诊以“非缺血型扩张性心肌病”将患者收入院，并立即予以抗心衰治疗。患者经抗心衰药物治疗后症状明显改善；为进一步治疗，置入ICD，并被列入心脏移植等待名单中。

在这个病例中，床旁超声检查能对充血性心力衰竭进行诊断，从而减少其它不必要的检查，有助于尽快进行下一步评估，阻止病情的恶化。因此，对于该患者而言，早期应用FOCUS检查能更早的明确诊断。

图2，扩张性心肌病患者，心尖四腔心切面，舒张末期图像，可见左室内径明显扩张，估测为6.16cm。下面为视频2-5

Case 3

5岁男孩，无明显诱因发作2次晕厥来急诊就诊。患儿无呼吸困难、胸部不适及心悸。该患儿平素体健，无心源性猝死家族史。查体：皮肤苍白，心动过速，胸骨左缘可闻及收缩期II/VI级杂音。心电图显示电轴左偏和左室高电压。床旁胸片显示心脏肥大。FOCUS检查发现左心室对称性肥厚及运动减弱，未见心包积液（图3，视频6，7）。入院后，经进一步检查明确诊断为“非梗阻型肥厚性心肌病”。立即给予患儿药物治疗，并建议其避免剧烈运动。

该病例中，FOCUS检查可以在患者病程初期进行准确的早期诊断，能降低诊断的不确定性，指导后续进一步检查。肥厚型心肌病是一种遗传性疾病，尤其在运动员中高发，可导致心源性猝死，因而应始终作为心血管疾病的鉴别诊断之一。

虽然通过详尽的病史、体格检查和心电图可以筛选出大部分猝死高危患者，但超声心动是确诊所必需的。简单的二维超声心动图即可诊断出绝大多数高危患者。在一些小样本的研究中，已证实经短期培训的医生即有能力进行超声心动图检查，获得良好的图像及测量数据。

图 3，男性幼童，心脏超声可见左心室运动减弱及对称性左心室肥厚。A，舒张晚期胸骨旁长轴切面，室间隔和左室游离壁厚度超过1.2厘米，提示左心室肥厚。B，舒张晚期胸骨旁短轴切面，左室中部的室间隔和游离壁厚度超过1.2厘米，提示左心室肥厚。下面是视频6-7

Case 4

51岁男性，职业护士，因跑步后急性胸痛就诊，既往体健。体格检查：生命体征正常，面色苍白，大汗。心电图示V2-V4导联ST段抬高小于1mm，无ST段下移。给予硝酸甘油治疗后患者症状改善，复查心电图无动态改变。为进一步明确胸痛原因，进行FOCUS检查，发现左室心尖部运动减弱（图4，视频8）。虽然患者症状已缓解，但经急诊医生与其沟通超声检查结果后，患者同意行急诊心导管检查。冠脉造影提示冠状动脉左前降支完全闭塞，立即顺利置入支架。值得注意的是，患者最初肌钙蛋白阴性，后复测达到29ng/ml。

在这个病例中，在已有临床信息的基础上进行FOCUS检查，能提供指导治疗的关键信息，使介入治疗得以快速进行，最终减少心肌损伤的程度，改善患者的远期预后。用FOCUS流程来诊断节段性室壁运动异常，即使对于经验丰富的心脏病专家，也是有一定困难的，因此不建议其用来排除心肌缺血。然而，对于急重症患者，如初始检查无法明确诊断，FOCUS检查可以提供额外的信息，帮助确立与缺血相关的诊断和鉴别诊断，促进必要时的介入治疗。只要能获得满意的图像，非心脏超声专家也能识别包括大面积心肌缺血在内的高危缺血性病变。

图4，51岁男性胸痛患者，心尖四腔心切面，可见左室心尖部运动减弱。A为舒张末期图像，B为收缩末期图像。图B可见位于室间隔远端和左室侧壁的转折点（箭头所示），以及左室心尖部运动减弱。此外，与图A相比，左室心尖部的室壁无相应增厚，心尖部左室腔面积无相应减少。这些征象都提示左室心尖部的室壁运动异常，符合局部缺血的表现。下面是视频8