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来源：浙江大学医学院邵逸夫医院呼吸科 呼吸科门诊有很多病人咨询一个问题：体检时发现检查报告上赫然写着“肺结节”，肺结节是什么？！我是不是得了“不好”的毛病？ 今天，我们就来认识一下“肺结节”。 1. 什么是“肺结节”？ 肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径≤3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。 依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。 依据结节的大小以8 mm为界，将≤8 mm的肺结节定义为亚厘米结节。 如果病灶直径>3cm，定义为肺部肿物，而非肺结节。 如今随着影像学技术的进步和设备的发展，肺结节的检出率明显增高。很多 患者往往自觉没有明显症状，而是在健康体检或因其他原因就诊行胸部CT时偶然发现肺部结节。（下图A、B、C图白色箭头所示分别为实性肺结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节） 2. “肺结节”就是肺癌吗？ 目前来说，肺部影像学检查手段主要以X片和CT 为主，而X片检查中肺结节的检出率仅0.09%~0.20%，CT则能高达40%~60%。胸部CT检查是判断肺结节特征的主要依据。 肺结节是一种影像学诊断，而非病理诊断，肺结节的种类有很多，良性或恶性病变都可表现为肺部结节影，良性病变例如炎性假瘤、结核球、错构瘤、肺腺瘤等，恶性病变例如肺癌、肺内转移癌等。所以，肺结节不都是肺癌，而肺癌主要表现为肺结节，中晚期也可表现为肺部肿物、伴或不伴胸腔积液等。 CT检查评估肺结节良恶性风险主要根据肺结节的特征，这些特征包括：肺结节数量、部位、结节边缘是否光滑清晰、分叶征、结节密度分布、钙化、空洞、支气管充气征、血管集束征、周围结构、与邻近胸膜关系、强化情况、淋巴结肿大、动态随访观察结节大小变化等。以上这些信息对于判断肺结节的良恶性非常重要，临床上评估肺结节的良恶性风险其实是非常复杂的过程。 请大家记住：①并非所有的肺结节都是肺癌，因此不要因为一次体检发现肺结节就觉得是得了“不治之症”；②发现肺结节后需要进行良恶性风险评估，不要忽视肺结节！ 3. 肺结节怎么治？ 对于患者来说，更重要的是在评估了肺结节的良恶性风险之后，决定进一步检查、治疗、随访的方案。基于肺结节类型、恶性概率分级、肺癌危险因素和潜在手术风险（包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等），肺结节患者有3个基本的处理策略：（1）外科手术治疗；（2）非手术活检；（3）连续CT扫描密切随访观察。 （1）外科手术治疗是明确诊断肺结节性质的金标准。对于具有高度恶性概率的肺结节，推荐处理策略就是外科手术。目前来说，胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选方法。 （2）非手术活检常被用来明确肺结节良恶性的诊断，但因其有创性，具有潜在风险，适用于中度恶性概率的肺结节明确诊断，或是患者要求手术前获得明确的恶性证据。非手术活检检主要包括CT引导下经皮肺穿刺针吸活检、支气管镜结合支气管内超声、电磁导航支气管镜和虚拟支气管镜导航。CT引导下经皮肺穿刺活检适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周围无肺气肿，而支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。 （3）CT监测随访观察应选择薄层低剂量非增强CT扫描。与外科手术治疗和非手术活检相比，CT监测的优势在于对于良性病变避免了不必要的侵入性检查，却存在延误诊断和治疗的风险。对于恶性概率很低、具有外科手术或非手术活检禁忌证、不能耐受手术或活检的患者来说，推荐CT监测随访观察。在随访过程中推荐监测病灶的体积变化，病灶体积维持2年稳定的肺结节则提示良性病变可能性较大。 根据结节的数量、大小，2013年美国胸科医师学院发布了对单发或多发肺结节的临床处理路径指南。 ①实性、孤立、直径8mm~3cm肺结节的临床处理路径如下图： ②实性、孤立、直径<>肺结节的临床处理路径如下图： ③亚实性肺结节：对于直径≤5mm的纯磨玻璃肺结节，通常不需要随访。对于直径5～10mm的纯磨玻璃肺结节，每年复查1次CT，共3年。对于直径>10mm的纯磨玻璃肺结节，首次CT检查后3个月复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或外科手术治疗。对于直径≤8mm的部分实性肺结节，应于首次检查后3、12、24个月行CT扫描严格定期随访，此后3年每年复查1次CT。在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。对于直径>8mm的部分实性肺结节，需在首次检查后3个月复查CT，若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。对于直径>15mm的亚实性肺结节，无需复查CT，直接积极处理。 ④多发肺结节：对于确诊或高度疑诊肺癌的患者，CT扫描通常会发现多个肺结节。多发肺结节的处理具有一定难度，需综合考虑多个系统，除非证实是肿瘤转移灶，否则应当积极对待及处理。 小编的话： 随着医疗技术水平的发展，肺结节的检出率越来越高，关于肺结节性质的评估、诊断是十分复杂的。根据肺结节不同的恶性风险程度，采取个体化定制的治疗、随访方案。有了肺结节不要怕，评估和随访是关键！ 参考文献： 1. Evaluation of Individuals With Pulmonary Nodules: When IsIt Lung Cancer? American College of Chest Physicians evidence-based clinicalpractice guidelines. Chest, May 2013, Vol 143, No. 5_suppl. 2. Guidelines for management of small pulmonary nodulesdetected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005Nov;237(2):395-400. |
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