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作者: 宿燕岗(复旦大学附属中山医院) 传统的CRT治疗中仍有30％左右的患者无反应，后者主要认为与存在心肌疤痕、非均质的电激动、非最佳起搏位置以及应用单左心室电极不足以实现左心室同步协调运动等相关。为了提高CRT的反应率，近年提出了多点起搏（multisite pacing，MSP）的概念。本文就多点起搏的研究进展做一综述。 一、多根导线介导的多点起搏 由多根导线介导的多点起搏，也被称为多部位起搏，是较早提出并开始应用于临床的多点起搏方法。主要包括以下两种方式：一种是双右室起搏，第二种是双左室起搏。 1.双右室起搏方式 双右室起搏方式由分别置于右室心尖部及右室流出道的2根右室导线和1根左室导线起搏组成。Yoshida等人的研究认为，同传统的双室起搏相比，双右室导线 左室导线的多点起搏可以明显改善短期内的血流动力学指标，包括LVdP/dtmax、心输出量、LVESV，并改善机械不同步。这种方式在植入难度上较双左室导线低，但尚需要大型的前瞻性的随机试验进一步验证其疗效及并发症，包括针对的适应证人群是CRT术后无反应的患者还是常规植入的患者以及两根右室导线今后导致的三尖瓣返流问题等。 2.双左室起搏方式 双左室起搏方式是由1根右室导线和2根置于不同分支静脉的左室导线介导的多点起搏。相对于双右室起搏方式，该术式的研究较多。多数研究证实可提高有反应率且可减少心律失常的发生，但也有研究发现该疗法只对后侧壁存在瘢痕的患者有益而非所有患者可以获益。我们中心也做过数例左室双部位起搏的病例（包括直接左室双部位起搏和CRT无反应者升级左室双部位），均为持续房颤患者，手术成功率100％，多数患者症状改善。 临床应用中发现，该术式存在不少的问题，包括：1、与传统CRT手术相比，双左室导线起搏所花费的手术时间明显延长，且手术较复杂，术者接受的辐射更多；2、该方法增加患者发生感染、膈神经（PNS）的风险；3、目前各植入性器械生产厂家并无多接口脉冲发生器，故需使用Y型适配器（Y-adaptor），而后者国内已无供货。因此，国内只适用于持续心房颤动患者（其中一根左室导线连接脉冲发生器的心房孔）；4、植入Y-adaptor后存在不少问题：如导致囊袋内异物增多；连接Y-adaptor后阻抗下降20％并由此导致耗电增加；连接Y-adaptor后难以判断某一个左室导线的夺获与否（只能靠起搏心电图形态）等。 二、四极导线介导的多点起搏（Multipoint pacing,MPP） 近年来，四极导线技术的发展已日渐成熟，临床研究显示较传统双极或单极左室导线具有明显优势，而在此基础上发明的MPP也开始应用于临床。 1.四极导线简介 自2010年临床第一例四极导线应用以来，先后有多个单中心及多中心的研究均证实其有效性及安全性。目前St.Jude和Boston Scientific公司研发的左室四级导线已在国内开始使用。由于四极电极的固有特点，可分别与右室导线阳极环（或除颤线圈）、脉冲发生器机壳和四级电极之间形成电路回路，故可形成10～17个不同的向量（依生产厂家、CRTP及CRTD类型的不同而异）。近年来针对左室四极导线本身做了大量的临床研究，证实其具有如下优势：（1）术中优势：减少X线曝光、避免PNS、便于寻找低刺激阈值位点和固定可靠；（2）术后优势：无创解决PNS及高起搏阈值、低导线脱位率、提高血流动力学疗效及降低死亡率。已有大量的研究证实，起搏左室心尖部是CRT无反应的重要预测因子，2013年ESC相关指南中也建议应努力避免起搏左室心尖部（IIa，与保证双室起搏比例的证据级别一样）。由于四极导线可提供多个可供选择的起搏位点，且具有“插入心尖，起搏心底”的优势，因此被认为是其临床获益的主要来源。 2.MPP 四极导线技术允许更加个体化的左室起搏位点的选择，但脉冲发生器还是传统的单点起搏，只是能提供多个可选择的起搏向量而已。能否利用左室的四极导线，通过脉冲发生器向四极电极的两个点同时或先后发放脉冲？近两年，St.Jude公司工程技术人员通过利用左室四极导线，在左室单点起搏的基础上研发了相应的新脉冲发生器（Quadra Assura MPTM CRT-D）。后者是在标准四极左室单点起搏的基础上额外增加一个左室起搏向量，使得每个心动周期都有两个左室起搏点同时或先后起搏，真正做到了心室的多点起搏。 3.MPP的可行性、疗效及局限性 （1）可行性研究：由于电极、血管及心外膜下心肌相互关系的复杂性，植入同一静脉内的四个电极是否能够真正做到同时两个点起搏？为此，Banga S等人研究入选了218例患者，对至少两种可行的起搏向量（起搏阈值≤3V并且发生PNS的起搏电压安全范围≥3V）的有效性进行了评价，发现其中64-89％的病例至少有另一个可行的起搏向量存在，后续进行的临床研究也证实了在同一静脉内同时起搏两个点是可行的。 （2）临床疗效：目前全球已有超过200例患者植入MPP，超过30篇学术论文或摘要，证实MPP可以改善急性血流动力学、改善超声指标、缩短起搏QRS波宽度并提高CRT反应率（19％）。两个大型的多中心随机对照临床试验IDE研究和MORE-CRT MPP研究正在进行中。目前MPP刚获得CFDA的批准，相信MPP很快会在国内广泛开展。 （3）目前面临的问题：包括缺乏大规模研究、两点是同时起搏还是顺序起搏？第二个左室起搏点该如何选择？植入MPP后所有患者都开启MPP功能还是无反应后再开启以及耗电问题。 目前尚无左室双静脉内双左室起搏与MPP的对比研究。由于试验设计等问题，估计类似的研究将来也不会出现。理论上讲，两者在同一患者的疗效肯定存在差别，毕竟前者两个左室起搏位点的距离会明显大于MPP。随着四极导线的广泛应用，相信左室双静脉内起搏的应用会下降，而MPP的应用会增加，这是由于：1）、双静脉左室双部位手术的复杂性；2）四极电极本身术中及术后的方便性（减少PNS、固定方便、起搏心底、易获得低阈值起搏位点、术后微脱位时能程控解决等等）；3）医生兴趣的转移（植入医生对新技术的热情）； 3）今后有关MPP临床研究正向结果的积累、4）厂家的积极推进。 三、总结 多点起搏在每个心动周期可以同时发放两个左室起搏脉冲，可以根据无创或有创血流动力学指标选择最佳的起搏向量组合，从而有效地提高CRT术后疗效。目前，多点起搏主要分为不同静脉分支内的左室多部位起搏和单分支静脉内的左室多点起搏。前者手术较复杂不利于推广；而后者利用四极电极及特殊脉冲发生器，手术相对简单，可能成为今后CRT疗法的标配。 |
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