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【热点文章】牟建军谈:生活方式干预在高血压管理中的意义

 曹娥江 2016-01-02

作者:牟建军(西安交通大学医学院第一附属医院)

尽管抗高血压药物的研制及临床应用不断发展,但活方式干预为代表的非药物措施仍为一种不容忽视和不可替代的治疗措施。近期推出的多项欧美国家高血压防治指南均突出了生活方式干预。2010版中国高血压防治指南也强调,健康的生活方式,在任何时候,对任何高血压患者(包括正常高值血压)都是有效的治疗方法,可降低血压,控制其他危险因素和临床情况。高血压发病的主要危险因素包括钠盐摄人过多、超重肥胖、缺乏运动、心理应激以及长期饮酒等,而这些因素与人们的社会行为和生活方式密切相关联。如钠盐摄人过多与饮食习惯有关;肥胖由不合理膳食及身体缺乏运动引起;心理应激与社会及心理环境不良有关;酗酒属不良的生活行为等。因此,原则上讲人类这些与高血压发病有关的不健康生活方式和行为是可以改变或控制的。

1 高血压生活方式干预的意义

1.1 控制轻型高血压

国内外高血压抽样调查结果表明,高血压人群中绝大多数属轻型高血压。迄今,有多项研究证明生活方式干预治疗轻型高血压有效,已被列为其主要治疗手段。目前,多个国家或组织的高血压防治指南都将生活方式干预作为非药物措施列为轻型高血压的初期首选或基础治疗。

1.2 中、重高度高血压辅助治疗

国内外学者都主张对中、重度高血压在积极、有效的药物治疗同时,应坚持配合生活方式干预措施。它可减少降压药的剂量和服药次数,明显增强降压效果,有利于高血压的控制(特别是顽固性高血压),间接减轻降压药的副作用,也是某些高血压治疗过程中,药物减量或停药必不可少的手段之一。对大多数中、重度高血压患者有效。

1.3 预防或减少心血管并发症

高血压既是一种疾病,又是一种危险因素。多数高血压病人最终将导致心肌肥厚、心力衰竭、冠心病、脑卒中、肾功能衰竭等靶器官损害或并发临床疾病。已有研究表明,高血压的易患因素(肥胖、盐摄入过多、缺乏运动、酗酒、应激等)越多、程度越重、出现越早,则靶器官损害越重,亦越早,危害越大。因此,高血压病人在降压治疗同时积极地、及早地针对易患因素进行生活方式干预,可减轻、延缓或阻止靶器官损害和并发症的发生。

1.4 高血压一级预防

国内外经验一致证明,在人群中开展高血压一级预防是从根本上扼制高血压对人类健康危害的一项战略措施。一级预防是针对人群中存在的高血压易患因素进行防治。通过早期开展生活方式干预,减少或消除个体及人群的危险因素,降低人群高血压的患病率,预防人群血压曲线右移。在青少年中开展高血压一级预防尤为重要。

2 高血压生活方式干预的措施

2.1 减少钠盐摄入,增加钾盐摄入

高盐摄入是原发性高血压重要的易患因素,且存在剂量-效应关系。同时,钠盐摄入过多还导致心脏、血管、肾脏等器官功能和结构损害,成为心血管病的危险因素。严格限盐可有效降低血压并减少脑卒中、冠心病的发病率。研究显示,每天减少6g盐摄入,高血压患者平均血压可降低7 mmHg /4mmHg;而饮食钠盐每降低2.5g/天,可以使心血管终点事件发生率降低30%。美国在2010年发表的研究表明,即使是每天适度减少1克盐,10年里将减少20000~40000例冠心病,减少11000~23000例中风和18000~35000例心肌梗死,每年死于各种原因的数量减少15000—32000。每天减少3g盐的摄入量将产生与以下措施相当的获益:减少50%的烟草或肥胖成人减低5%的BMI而使冠心病下降的几率,或中低危患者使用他汀药物治疗降低的冠心病事件风险几率。 专家认为,减盐策略比使用药物降低高血压患者的血压更划算。WHO建议一般人群每日摄盐量应控制在6g以下。美国心脏协会推荐高血压患者钠的摄入量低于2400mg/d(6.1 g盐),进一步可降至1500mg/d(3.8g盐),如果不能将每日钠摄入量降低至目标水平,至少也应每天减少1000 mg钠摄入量(2.5 g盐)以实现降压作用。研究证明,钾的摄入具有拮抗体内钠的升压效应,并发挥心血管保护作用,对盐敏感性高血压尤其重要。研究表明,每天补钾60mmol可使高血压患者的收缩压和舒张压各下降4.4mmHg和2.5mmHg,并能减少患者血压达标所需要的服药量。

高钠、低钾膳食是导致我国人群高血压发病的主要危险因素之一,膳食中钠/钾比值与高血压的相关性更强。盐与血压的国际协作研究(INTERMAP)结果显示,反映膳食钠、钾量的24小时尿钠/钾比值,我国人群在6:1以上,而西方人群仅为2~3:1。因此,我国人群尤其高血压患者应采取各种措施,尽可能减少钠盐的摄入量,并增加食物中钾的摄入。主要措施包括:(1). 尽可能减少烹调用盐量,建议推广使用可定量的盐勺。(2). 减少含盐高的酱油、黄酱、辣酱等调味品和各类腌制品的用量。(3). 少食含钠盐量较高的各类加工食品,如豆腐乳、咸菜、火腿、香肠以及各类炒货。(4). 增加新鲜蔬菜和水果的摄入量。(5). 推广使用含钾的低钠盐等。

除此之外,膳食中增加镁、钙、维生素等的摄入也被认为在高血压的生活干预治疗中发挥作用。美国心脏病协会推荐的DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension)饮食富含钾、钙、纤维素,低钠和低脂,强调新鲜水果和蔬菜的摄入。研究证明,该饮食可使高血压患者收缩压平均降低8-14mmHg。限盐的同时搭配DASH饮食可使血压进一步降低。每日减少1.6g钠摄入辅以DASH饮食的降压效果,与单用一种降压药的降压效果等同。AHA指南建议所有的高血压患者都应采取低盐DASH饮食联合运动和减重。

2.2 控制体重

超重肥胖是原发性高血压发病的独立危险因素。有研究表明,与正常BMI人群比,肥胖人群的男性SBP和DBP平均高出9 mmHg和7mmHg,而女性平均高出11 mmHg和6mmHg;BMI每增加3kg/m2,4年内发生高血压的风险男性增加50%,女性增加57%。减轻体重是高血压非药物治疗措施中效果最明显的方法之一。据研究体重减轻10公斤,收缩压平均下降5-20mmHg。体重越接近正常范围,发生高血压的相对风险就越小。对很多中老年超重和肥胖的高血压患者而言,虽然达到理想体重并非易事,但只要合理降低体重,哪怕仅是相对小幅度(如5-10%)的降低,都能对高血压的控制及临床后果产生益处。

作为有效的高血压非药物治疗措施之一,所有超过理想体重的高血压病人均应纳入个体化、被监测、被指导的减重计划中,力争达到并保持正常体重(BMI,18.5-24.9kg/m2)。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则,控制高热量食物的摄入,适当控制主食(碳水化合物)用量。强调选择蔬菜、水果和全谷类摄入的饮食模式,包括低脂乳制品、家禽、鱼、豆类、非热带菜籽油和坚果;限制甜食、含蔗糖饮料和红肉的摄入。在运动方面,规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。减重的速度因人而异,通常以每周减重0.5~1.0kg,在6个月至1年内减轻原体重的5%10%为宜。对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者,应在医生指导下,考虑采用外科手术治疗。

2.3 戒烟限酒

过量饮酒也是高血压、心血管发病的危险因素之一,人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。研究显示,虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降,但长期少量饮酒可使血压轻度升高,过量饮酒则使血压明显升高。如果每天平均饮酒>3个标准杯(36g酒精),SBP与DBP分别平均升高3.5mmHg与2.1mmHg,且血压上升幅度随饮酒量增加而增大。酒精不仅使血压升高,还削弱高血压药物的疗效。研究发现,常饮酒者与非饮酒者用同样的降压药物治疗后,前者血压不易控制,戒酒后除血压有所下降外,患者对药物治疗的反应及依从性也有所改进。限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。WHO主张饮酒者每日应少于或相当于白酒一两即酒精30g的量。我们主张高血压病人不饮酒,如饮酒则应少量。对于肥胖和正在服降压药的高血压患者,以及孕妇更应禁酒。

吸烟是心血管病的主要危险因素之一,高血压患者应大力倡导戒烟。

2.4 体力活动或运动

一般的体力活动可增加能量消耗,对健康十分有益。而定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用,可降低血压、改善糖代谢等。中~高强度的有氧运动连续进行12 周、每周3~4 次、每次平均约40 分钟,可以使高血压患者的收缩压和舒张压分别降低2~5 mmHg 和 1~4 mmHg。最近的一项荟萃分析显示规律的有氧运动可以降低4-9 mmHg血压,心血管事件和死亡的风险也有所降低。一项系统回顾分析研究了总数48448位男性和47625位女性,发现高血压患者参加不同级别的体育运动均会有不同程度的心血管死亡率风险的降低(16%~67%),认为体育运动可以通过改善血糖、控制体重、降低血小板活性、减低并发症的风险等多个因素降低死亡率。研究表明有氧运动通过交感神经和肾素-血管紧张素系统减低血管阻力来降低血压。此外,运动还有助于抑制炎症,保护血管内皮内皮功能,从而降低血压。

作为控制高血压的一项非药物措施,体育运动具有自然、易行、方便、经济等优点,且对健康尚有其它益处,应积极提倡和广泛推广。高血压患者在体力活动前最好有一张准确、可行和有效的运动处方,该处方适应病人的生理条件和病理状况。因此建议高血压患者每天应进行适当的体力活动,而每周则应有3~4次,每次持续约40 分钟的中~高强度体力活动或有氧体育锻炼,如散步、跑步、做操、登山、骑自行车、游泳、健美操、跳舞、打太极拳等,可由病人根据自己的情况选择。运动的形式和运动量均应根据个人的兴趣、身体状况而定。

2.5 减轻精神压力,保持心理平衡

长期、过度的心理反应,尤其是负性的心理反应都会显著增加心血管风险。精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理,包括抑郁症、焦虑症、A型性格、社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种措施,帮助高血压患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理,必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。

高血压患者的主要治疗目标是最大限度地降低心血管并发症的发生与死亡的总体危险。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用在大量的人群研究中得到肯定,也是高血压治疗的基石。生活方式干预简单易行,成本低,具有降低血压、减轻症状、减少用药和改善预后等作用。无论是针对高血压个体,还是普通人群均适宜,在高血压防治中有重要价值。我国在对患者的健康教育方面已经取得一定成效,但仍有较大提升空间,应进一步在人群中加强宣传教育,除高血压患者外,还应普及正常人群对健康生活方式的知晓和遵从,以发挥更好的预防效果。



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