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作者:黄德嘉(四川大学华西医院) 房颤病人发生卒中危险的差别很大，其发病率为0.78％-23.6％，可相差几十倍。进行风险评估，筛选出高危病人进行积极的抗凝治疗对预防卒中具有十分重要的意义。多数房颤病人合并高血压、心力衰竭、糖尿病或其他心、血管疾病。这些疾病也将增加卒中的风险。根据大量流行病学研究资料和不同危险因素致卒中风险的强度，可将房颤卒中的危险因素分为高、中、低和可能（尚待证实）四个类别（表1）。[1、2]全面评估这四个方面危险因素的意义不仅在于筛选出中高危病人进行抗凝治疗，更重要的是对这些危险因素，包括生活方式方面的危险因素进行综合干预。这对提高卒中预防效果、改善整体预后十分重要。 表1：房颤病人卒中的危险因素
1. 瓣膜性心脏病合并房颤 心房颤动是瓣膜性心脏病最常见的心律失常之一。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约为40％。其次为二尖瓣关闭不全，三尖瓣病变和主动脉瓣病变[3、4]。在发展中国家，房颤病人合并瓣膜性心脏病仍较为常见[5]。在评估瓣膜性心脏病房颤患者卒中风险时需考虑病人，瓣膜手术方式及人工瓣膜类型等几方面的因素。对瓣膜病合并房颤患者，其发生卒中的危险因素见表2，其抗凝治疗强度应不低于临床特征相似的非瓣膜病房颤患者。 根据ESC2012年瓣膜性心脏病治疗指南，接受机械瓣置换术后的病人应终身接受抗凝治疗，其发生血栓塞的风险与病人本身的危险因素和机械瓣致血栓形成的特征（表3）均有关。其抗凝强度取决于这两方面的危险因素（表4）。对接受生物瓣置换术的病人如果合并房颤，也应终身接受抗凝治疗[6]。我国心脏外科学者认为瓣膜置换术后抗凝治疗的主要问题是出血并发症，因此口服华法林时建议将INR调整在1.4-2.5之间，这可能与我国病人相对年轻有关。目前，我国瓣膜病术后抗凝个体化和低抗凝标准研究的课题组已建立8425例病人数据库，并进行前瞻性随访研究。其结果将对指导我国瓣膜病术后病人抗凝治疗具有重要意义[7、8]。 表2：瓣膜性心脏病卒中的危险因素
表3：不同人工机械瓣类型的致血栓性
表4：机械瓣置换术后INR目标值推荐
2.非瓣膜病房颤 非瓣膜病房颤占房颤病人的绝大多数。对非瓣膜病房颤，目前采用CHADS2或CHA2DS2-VASC评分系统进行危险分层。CHADS2评分系统在美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）的房颤治疗指南中被推荐用于非瓣膜病房颤卒中危险的评估（表5）。 表5：CHADS2评分系统
评分≥2，具有中-高度卒中风险，0-1分者为低危险者。对中-高危病人，指南推荐使用抗凝治疗，低危病人可使用抗凝剂或阿司匹林治疗。对60岁以下的孤立性房颤病人，若未合并任何血栓栓塞的危险因素，则不应采用抗凝治疗（Ⅲ类适应征）[1、2]。CHADS2评分系统能较准确地筛选出需要抗凝治疗的中、高危病人（评分≥2）。但在部分低危病人，如果接受抗凝治疗，仍可能获益。这部分病人约占非瓣膜病房颤病人的40％，ACC/AHA 2013年指南推荐使用抗凝治疗或阿司匹林。为能识别出真正的低病人，欧洲心脏学会推荐使用CHADS2VASC评分系统（表6）[9、10]。 表6：CHADS2VASC评分系统
根据这一评分系统，如果评分≥2，应抗凝治疗，评分为1，可采用口服抗凝药或阿司匹林，而优选抗凝治疗。若评分为0，不用抗凝血栓药或用阿司匹林，而优选不用抗血栓药。因为这部分病人为真正的低危病人。女性孤立性房颤，年龄＜65岁者，虽然评分为1，也应属于这类真正低危人群[9、10]。我国有关房颤的指南推荐采用CHADS2评分系统[11]。 3.出血风险评估和抗凝治疗的关系 抗凝治疗的主要并发症是出血。根据几个大型口服Vit k拮抗剂临床试验荟萃分析，每年大出血的发生率为1.2％[12]。在RE-LY研究中，法华林组颅内出血的发生率：亚洲病人为1.1％，非亚洲人病人为：0.71％。因此，对卒中风险低于2％的非瓣膜病房颤患者，由于出血并发症抵销了抗凝治疗带来的益处，口服Vitk拮抗剂抗凝治疗并无净获益。新型口服抗凝剂的大出血和颅内出血并发症较法华林低，在卒中低风险的非瓣膜病房颤病人，抗凝治疗仍可能获益[13、14]。 采用Vit k拮抗剂抗凝治疗时，如果INR超过3.5-4，颅内出血的发生率明显增加。若将INR控制在2.0-3.0范围，与较低INR值比较，颅内出血风险并不增加。颅内出血危险因素包括：同时使用抗血小板药，吸烟、酗酒，脑血管异常（如淀粉样变血管病），脑白质疏松症，基因变异等。其他与出血相关的危险因素还有：老年（＞75岁），合并肝、肾疾病，未控制的高血压、贫血、血小板计数减少或功能降低等[15]。目前普遍采用HAS-BLED评分系统评估病人的出血风险（表7）[10]，如果累计分≥3，预示出血风险高。 表7：HAS-BLED出血风险评分系统
表7注：高血压：收缩压＞160mmHg;肾功异常，长期肾透析或肾移植术后，或血清肌酐≥200μmol/L；肝功异常；慢性肝病（如肝硬化）或有严重肝功损害的生化指标异常（如胆红素＜正常高限2倍伴转氨酶＜正常高限3倍等）；出血：过去有出血史或现有出血倾向；INR波动大：INR值变化大，或INR达到治疗目标范围值时间（TTR）＞60％；合并用药或酗酒：同时使用抗血小板药，非甾体体抗炎药等。如果肝、肾均异常记2分；如果同时使用增加出血风险的药物并伴酗酒记2分。 从表7可见，许多出血危险因素也是卒中的危险因素，即卒中风险较高的病人在抗凝治疗中也具有一定或较高的出血风险。在非瓣膜病房颤，70％的卒中后果严重，或为致命性，或具有严重的致残性。在大出血并发症中，除颅内出血外，大条数并不具有致命性。对具有一定出血风险而卒中风险较高的病人，在抗凝治疗中应严密监测，以减少出血并发症，对出血风险高而卒中风险较低的病人，应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度[2]。 4．我国房颤抗凝治疗策略 我国非瓣膜病房颤患者卒中的发病率与国外相似，为5.3％左右[16]。我国房颤高危患者（CHADS2≥2）口服抗凝药的比例仅为10％左右，远低于欧、美国家50-60％的比例。并且，华法林抗凝治疗时INR大多维持在2以下，抗凝强度较低。其主要原因是医生对栓塞并发症的危害性认识不足，对华法林治疗带来的出血风险过度担忧。对病人来说，INR自我监测在我国尚难普及，到医院监测INR存在诸多困难。无需监测INR的新型口服抗凝药价格昂贵。这些都是目前我国在房颤病人中预防卒中所面临的重大问题和挑战，解决这一系列问题需要政府，医疗卫生机构，和社会共同协调努力。 根据我国目前房颤病人抗凝治疗严重不足的现状，我国专家推荐采用CHADS2评分系统（表5），进行危险分层。对评分≥2的高危患者，若无禁忌证，应抗凝治疗。对评分为1的病人，可采用抗凝治疗也可用阿司匹林（100-300mg/d）。对评分为0的病人，一般无需抗凝治疗。如果采用Vit K拮抗剂（华法林）治疗，INR应控制在2.0-3.0之间，治疗过程中，INR在目标范围（2.0-3.0）的时间（TTR）应占整个疗程时间的65％以上。对75岁以上，出血风险较高，而卒中风险为中度者（CHADS2评分＞3），INR的范围可控制在1.6-2.5之间[2]，或换用新型口服抗凝药。 表8 房颤抗凝治疗策略
5．抗凝治疗的启动 抗凝治疗开始前应仔细评估病人卒中和出血的风险，根据指南和病人意愿对是否抗凝治疗和选择那一种抗凝剂作出决策。抗凝治疗是一个长期治疗过程，应对病人和亲属讲解有关房颤和抗凝治疗的知识。病人的配合对坚持治疗，保证疗效和减少并发症都十分重要，启动抗凝治疗时应完成的事项见表9。 表9 房颤抗凝治疗的启动
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