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作者:傅国胜(浙江大学医学院附属邵逸夫医院) 桡动脉穿刺鞘、置管的器械选择 目前常用桡动脉穿刺系统主要分为两种：开放针和Terumo公司的闭合针穿刺系统。开放针系统有优点，比如不需要穿破对侧血管壁，前提是穿刺时要比较慢比较稳；但是缺点也很多，因为它需要切开皮肤，导丝多为线圈式金属导丝。Terumo公司闭合针系统，不需要切开皮肤，导丝多为亲水性涂层导丝，少数为金属导丝，缺点是多需要穿破对侧血管壁。 当血管发生变异时我们如何选择导管呢？上肢血管解剖变异——桡动脉高开口，一般我们对非常复杂的病变可以采用5F指引导管，一般选用比较经济的5F猪尾导管进6F指引导管，或改用对侧桡动脉；简单的病变就选用5F指引导管或者4F的导管。对于头臂血管解剖变异，食管后无名动脉、无名动脉、锁骨下动脉、腋动脉严重的迂曲病变时对大多数血管襻采用超滑导丝拉伸，对非常复杂病变可采用5F指引导管，复杂血管病变可改用对侧桡动脉。 指引导管的型号、外径的选择 所有技术最需要的器械支持就是足够大的内腔指引导管，这恰恰是经桡动脉途径介入治疗的主要瓶颈。指引导管是冠脉介入治疗的器械传递的通道，是手术成功与否的先决条件，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学及注射造影剂等方面的作用。TRI指引导管的选择原则是内腔足够大，能实施预定的手术方案，能顺利达到冠脉开口，同轴性好，有足够的支撑力。大号指引导管使用的受限是TRI的不足之处。尽管在某些特定情况下，选用 7F、甚至8F的指引导管在经桡动脉途径的PCI中是可行的，但对于绝大多数患者来说最理想的指引导管为6F。选用6F的指引导管在冠脉显像的清晰度、支架输送及减少桡动脉的损伤方面达到较为理想的平衡。 指引导管足够的支撑力是决定TRI成功的关键因素。用于股动脉的指引导管也可用于桡动脉的介入治疗，但支撑力较股动脉途径要差一些。我们中心左冠状动脉以EBU（AVE Medtronic）导管最为常用。如对支撑要求不高或为左主干开口病变，则可选择JL。如要求强支撑时也可选用AL。绝大多数的右冠状动脉PCI选用JR4.0或JR3.5，仅仅少数情况下时选用AL0.75、AL1.0、XBRCA，AR及多功能导管等。个人比较喜欢Ikari导管，在急诊时，一般遇到年轻的病人，当它的钙化或者迂曲不是很严重的时候我会采用Ikari导管，操作时至少可以节省5分钟时间。 6F指引导管下，有多项备选技术以增强系统的支撑力。一是应用强支撑力的指引导管EBU、XB、AL、BL等；二是使用深插指引导管技术，这时使用6F或者5F指引导管更为安全；三是采用双钢丝或者三钢丝技术；四是采用5进6母子指引导管技术，这时在80～90/125cm指引导管下可以进入非常远端的血管段。如需要超强支撑可在6F指引导管中插入5F直头指引导管，即所谓母子指引导管技术，也称5 in 6 技术，据个人经验其支撑力强于相应的7F指引导管。5 in 6 技术在TRI起了很重要的作用，可以在不改变原指引导管及导丝的前提下大大增加原PCI系统的支撑力。5F直头指引导管在锁骨下动脉或头臂干迂曲时也有意想不到的作用，如果在尝试深呼吸，转头等动作后6F指引导管也难于通过迂曲处，此时在6F指引导管内套上5F直头指引导管往往有助于通过迂曲的血管。当然，也可选择经济的5F猪尾导管。如果血管非常细，病变非常简单的时候，我们可以选用4F的指引导管，4F指引导管放3mm的支架是没有问题的，但是要放3.5mm的支架就不行了。我们感觉TRI时系统的支撑力强弱不光与指引导管相关，还与导丝、球囊、支架的配合操作密切相关。我们中心在做右冠PCI时大部分情况是选用JR完成的。 6F指引导管下实现对所要分支保护，这其实不是一件困难的事情。如果不愿意，可以采取简单策略：保护必须保护的，重要的、有意义的分支，像那些开口有病变的分支和解剖形态上容易闭塞的。另外，还可以采取分段保护策略，由远端到近端进行保护。当确实需要多分支保护时，可以用两支导丝：双气囊。1气囊1支架（支架直径可达5mm）；3支导丝：可通过双气囊（两个高压气囊也可以），或者通过1支架和1个非高压球囊；4支导丝：可通过1个球囊或者1个高压球囊，还可以选择一个外径比较小的支架。这个时候，正确操作钢丝、正确选择器械和内心细致是关键。 6F指引导管几乎可以完成现有的各种PCI技术。6F指引导管采用STEP技术可以安全顺利的完成各种多支架、多球囊技术，包括对吻球囊成形（包括双高压球囊）、T支架、CRUSH技术、TAP支架技术，甚至可以完成V和KISSING支架技术。分支保护时可以用三支指引导丝（可通过一个支架）或者四支指引导丝（可通过一条球囊或高压球囊）。如果及时需要三球囊KISSING，可通过对侧桡动脉送入一个5F指引导管即可实现。另外还有无鞘指引导管，在复杂病变需要更大的内腔和更强的支撑的时候，可以用在外周血管介入，特别是颈动脉支架术时。 术中特殊问题的考虑 当桡动脉痉挛或者发生迂曲病变，指引导管推送往往比较困难。桡动脉痉挛时，往往限制了6F指引导管的送入，这时候5 in 6 导管技术可以较好的解决这个问题。同时，进入的6F指引导管对破裂、夹层的前壁血管具有压迫止血作用。另外一个问题是需要三球囊对吻的时候，我们可以采用6F 5F的双指引导管技术。在严重钙化迂曲病变LCX开口成角病变时，可以采用5 in 6 指引导管技术。 压迫止血器械 Terumo公司的压迫器可以非常清楚的观察压迫止血情况，但是价格比较贵，我们中心自己设计了比较便宜的压迫器，可以重复使用，在需要压迫处垫一块纱布，通过旋转的方法固定压迫。 总结 充分使用现有的器械与策略，TRI几乎能处理所有的心血管介入方案。它能满足现有所有的冠心病介入治疗策略。不仅可以同时完成颈部大血管的介入诊断与治疗，还可以同时完成肾血管介入诊断与治疗，还可以同时完成髂总动脉以下血管的诊断与部分介入治疗。 |
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