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心脏起搏器植入术是目前治疗缓慢性心律失常唯一有效的方法，而在此基础上发展的体内除颤仪和双心室再同步心脏起搏器对治疗恶性室性心律失常和心力衰竭也表现出了良好的效果。但作为一种侵入性的治疗，不管在术前还是术后，由于患者对这一治疗技术认识上的偏差可能会产生不良的情绪反应，严重的甚至会导致心理障碍而影响心脏起搏器疗效的转归，正确识别和处理心脏起搏器手术前后的心理问题或障碍，对预防心脏起搏器植入患者心理障碍，改善治疗效果具有积极的意义。 一、心脏起搏器手术心理障碍现状 人们在日常生活中因各种原因产生的短暂紧张、焦虑、一时的情绪低落或烦恼等各种情绪反应，是人对环境的适应性应激，尚不会对他们的学习、工作、家庭生活产生明显影响，社会功能保持良好。临床上也没有明显躯体不适症状及构成可辨认的综合征，这是心理健康出现问题的“正常”人。这些心理问题及情绪反应可通过自我调节或通过一般的谈话疏导可以自行缓解。而心理障碍是指当周围的各种因素使这种应激变得过分强烈和持久时，人们的紧张、焦虑、恐惧及抑郁等不良情绪反应达到一定的严重程度，持续一定时间，引起患者各种躯体不适症状，这些临床症候群可明显影响或损害患者的健康及社会功能，且这种不良情绪障碍不能自行缓解，单靠患者自身通常也不能加以克服。临床上有可资鉴别的临床综合征，如焦虑障碍、抑郁障碍、躯体形式障碍、神经症、疑病症等。患者有现实检验能力，有迫切求医的愿望。 心脏起搏器一旦安置就必须终身携带，这时心脏起博器即成为保障其生命安全的重要工具，又作为一个应激源存在。如果患者没有正确、及时了解心脏起搏器的有关知识，甚至对心脏起搏器有不正确的认识，就会造成患者的心理问题甚至心理障碍。我国目前社区人群中心理障碍的发生率约4％，心脏起搏器患者心理障碍的远期发生率约10％～20％，远高于普通人群的心理障碍发病率。表现形式以焦虑抑郁、疑病为主，它的发生与患者体质、精神和环境等因素有关，术前对疾病和／或手术恐惧害怕、焦虑不安者，术后发生率高且症状相对较重，同时也与术前心理干预有关。 心脏起搏器虽然能帮助患者消除原来心动过缓的症状，但如果患者出现心理障碍，则会产生新的不适症状影响心脏起搏器的转归和患者的生活质量。因此，医师不能仅仅认为心脏起搏器挽救生命是重要的，而对之后产生的心理障碍因不会直接导致患者死亡而采取轻视态度。许多患者会因心理障碍而再次忍受病痛折磨，个别患者会不顾生命再次面临危险而强烈要求取出心脏起搏器，或选择自杀。同时，患者常因感到达不到预想中的健康状态而对手术产生怀疑，造成医患之间的矛盾。目前，在面对心脏起搏器患者的心理障碍问题时，因非精神心理专科医师对其知识掌握有限而往往不能理解患者的表现。因而，在临床上心脏起搏器患者的心理障碍常常被低估，造成漏诊误治现象并不少见。讨论手术引起的精神障碍主要表现为焦虑与抑郁，心脏起搏器患者存在的焦虑、躯体化、恐怖、抑郁、人际关系等明显心理问题，通过心理干预能明显缓解患者的焦虑、抑郁状况。 二、手术前后心理问题及障碍 植入心脏起搏器对患者而言是一项重大事件，患者由于承受疾病的痛苦及对心脏起搏器治疗的不了解，害怕手术时的风险及担心手术后的并发症，同时还要承担较大的经济压力，这使患者在术前就容易表现出犹豫、恐惧、焦虑、烦躁易怒、失眠、不合作等症状。调查数据表明，在心脏起搏器手术前，72.6％的患者对心脏起搏器植入术不了解，81.7％的患者担心手术中的并发症，60.9％的患者担心术后丧失劳动能力，65.8％的患者担心加重家庭的经济负担。这些心理因素会使患者产生负性情绪，是导致患者拒绝手术或增加手术中疼痛等问题的重要原因。在手术后，有30％～61％的患者出现了植入心脏起搏器前没有的症状，都认为与心脏起搏器有关。问其原因，28.6％的患者怀疑手术没有做好；17.8％的患者认为心脏起搏器工作不正常；49.5％的患者经常担心心脏起搏器质量问题；12.7％的患者担心疾病发展心脏起搏器不够安全。伴有手术后心理障碍的起博器植入患者，往往存在长期过分关注起博器，期望值过高，认为心脏起搏器能帮助他解决所有问题。一旦有临床其它不适症状或疾病，都会归咎于心脏起搏器。这些术前术后的心理问题如不及时处理是导致患者心理障碍的重要原因，在手术后近期的心理障碍研究表明，有高达35％～42.7％的患者存在焦虑，38.7％～39.9％存在抑郁，它与心脏起搏器置入术后出现的各种各样躯体症状有密切关系。 三、ICD安置后的心理障碍 心脏自动转复除颤器（ICD）能终止患者致命性室速和室颤。尽管ICD植入能明显提高患者的生存率，对患者的生活质量有一定改善，但植入术后由于患者对该疾病危险性认识的增加，害怕死亡的再次降临，以及放电除颤时的严重不适感，随时处于担心发作状态。再加上经济负担高昂等原因，使ICD植入术患者伴有不可避免的精神压力，它比常规心脏起搏器更容易产生抑郁及焦虑障碍。研究表明，有高达二分之一的ICD植入术后患者由于上述原因出现明显的抑郁焦虑情绪，有40％～63％的患者这种消极情绪的影响可持续一年以上，并且患者不能自行缓解这种紧张担忧情绪，这种负面情绪会导致严重的心理障碍，这不仅会造成患者各种躯体不适症状，而且会增加患者原有的恶性心律失常发生，影响患者的预后及生活质量，具有特殊的临床意义，所以临床医师必须要对接受心脏自动转复除颤器（ICD）植入术的患者进行早期焦虑和抑郁的评价，其心理问题需要接受特别的关注和处理。 四、心脏起搏器综合征与心理障碍 心脏起搏器综合征是指植入心脏起搏器后，由于心室起搏或房室收缩不同步，引起血液动力学不正常产生的心血管和神经系统症状和体征。Mitsui等于1969年首次报道1例植入VVI心脏起搏器的患者心室起搏时有明显不适症状，表现为头晕、胸痛、气短、面部潮红、冷汗，他们称这种情况为心脏起搏器综合征。当时作者认为这些症状是由起搏频率不正常引起，而并不知道与起搏方式有关。此后人们才逐步地认识到是由于心室起搏时房室不同步血液动力学不正常引起。心脏起搏器综合征发生率约5％～7％不等，只有血压降低而无临床症状的亚临床型可达20％。近来用症状自评量表（SCL-90）以及抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）研究表明，心脏起搏器综合征与心理障碍呈高度相关，它们的许多临床症状互相重叠，如都常有头晕、乏力、胸闷、心悸、呼吸困难、窒息感以及忧虑紧张等。从目前生物－心理－社会模式来看，许多心脏起搏器综合征的临床实质可能就是心理障碍。但由于生物模式的影响，造成心血管医师对心脏起搏器综合征发生率被高估，心理障碍被低估，因而心脏起搏器术后的焦虑、抑郁症状常被忽视，易误诊为“心脏起搏器综合征”而延误治疗。所以，一些心脏起搏器综合征患者调整心脏起搏器参数后，临床症状缓解并不理想，而进行心理治疗后临床症状往往会得到很好的缓解。 五、心脏起搏器患者心理障碍的表现及诊断 心脏起搏器患者心理障碍主要以焦虑抑郁为主要表现，在综合性医院中，对焦虑的诊断和治疗非常富有挑战性。因为焦虑情绪非常普遍，它是人们在面临困难或感到不利情况来临而又觉得难以应付时产生的一种内心紧张不安、担心和预感的压抑体验。正常的焦虑状态能提高人们在应付困难时的能力，它常是有一定原因引起、可以被理解的、适度的和相对短暂的。而病态焦虑常是不能明确焦虑原因，或引起焦虑的原因与反应不相称；引起的紧张、压抑程度超出了能够承受的能力；且这种状态不是呈短暂的适应反应，而是呈持续性的；病态焦虑更重要的表现是其焦虑情绪及行为造成患者躯体明显不适症状，影响到了日常生活的应对，如产生回避和退缩等。 焦虑症是一种慢性心理障碍，60％伴有胸闷心悸等心血管症状。这些患者对自己的健康常过分关注，对身体细微的变化反应敏感， 常常根据自己一知半解的医学常识，做出不好的甚至是灾难性的解释，以致有心神不宁，或坐卧不安、惶惶不可终日。其临床表现有：1. 心理症状：容易担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥预感等焦虑情感为主，可伴有警觉增高，易受惊吓，对声音过敏、注意不能集中、记忆力减退等；2. 躯体症状：易出汗、头晕头痛、血压升高或高低不稳定、心悸、胸闷胸痛、呼吸困难需大叹气、腹胀，消化不良或腹泻、尿频或排尿困难、性功能障碍、因紧张而引起颈背部肌肉酸痛、乏力等；3. 运动症状：常表现有双手颤抖、严重者可有小动作增多、或静坐不能及激越等。 抑郁是一种心境状态，是以心境低落为主要特征，对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感。抑郁心境是人们一种常见的正常体验，但抑郁状态严重程度加重，持续时间较久，同时还伴有一些其他特征性的症状（如睡眠障碍、疲劳感、食欲减退）等，则成为抑郁障碍。 “抑郁”这一术语包括许多情况。它可以被用来描述一种心境，一种症状，一组综合征或是一个疾病实体。这里我们指的抑郁障碍是它的一组综合征或是一个疾病实体。根据它的发病严重程度以及持续时间，可分为好几种类型，从闷闷不乐的隐匿性抑郁症到悲痛欲绝，甚至发生木僵状态的严重抑郁症。就像心血管内科的“病毒性心肌炎”有广泛的不同的发作程度。通常其症状标准为：从心境低落为主要特征且持续至少2周，在此期间至少有下述症状中的四项：1. 对日常活动丧失兴趣，无愉快感；2. 精力明显减退，无原因的持续疲乏感；3. 精神运动性迟滞或激越；4. 自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；5. 联想困难，或自觉思考能力和集中注意力显著下降；6. 觉得生活没有意义，反复出现想死的念头，或有自杀行为；7. 失眠、或早醒，或睡眠过多；8. 食欲不振，或体重明显减轻；9. 性欲明显减退；10. 感到前途黯淡；11. 无价值感和内疚感。 以上抑郁症为中重度临床表现，而临床上，我们所看到的抑郁障碍通常程度较轻，主要以抑郁性神经症为表现形式，其症状标准为：以持久的心境低落为主要临床相；至少伴有下述症状中的三项或其以上：1. 兴趣减退但未完全丧失兴趣；2. 对前途丧失信心但又不是悲观绝望；3. 疲乏无力或精神不振；4. 自我评价下降但愿意接受鼓励和赞扬；5. 不愿主动与人接触，但被动接触良好，愿意接受同情和支持；6. 有想死的念头但又顾虑重重；7. 自觉病情严重，但主动求治。本症是一种以心境低落为主要临床相的、病程迁延的神经症。常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。抑郁一般是轻度的，但由于迁延不愈，患者感到内心痛苦，常主动求治，日常生活不受显著影响。 还有一种诊断称之为隐匿性抑郁症的抑郁障碍，又名抑郁等位症，它是一种不典型的抑郁症类别。表面是躯体障碍，实质是抑郁。临床主要表现有反复，持续出现的各种躯体不适和植物神经症状， 如头痛、失眠、头晕、厌食、心悸、胸闷、气短、上腹部不适、四肢麻木、全身乏力及疼痛、性欲抑制、体重下降、睡眠障碍。而抑郁等情绪症状往往为躯体症状所掩盖，反而不明显，患者往往将其不适归之于心脏或其他疾病，多不找精神科医师而辗转于心血管内科或其他专科求诊。患者突出地申诉抑郁的躯体症状，常否认有抑郁情绪。躯体症状涉及多系统，有时不能具体准确地表达，只是含混不清地说不舒服，或者因胸闷看心内科，头痛看神经科，消化不良看消化科。但对这些患者进行深入探查，仍能发现其心境不良、失去愉快感、消极观念，多顾虑，对过去的爱好丧失兴趣等情绪抑郁症状。并常发现有疑病先占观念，如怕生冠心病、心肌梗死或心力衰竭。 诊断心脏起搏器患者心理障碍可从以下几点考虑： 1．认知方面：过多关注心脏起搏器工作状态，对自身一些轻微的症状表现出过度敏感，一有不适症状就怀疑心脏起搏器发生故障。 2．人格基础：易敏感多疑、多思多虑、遇事常拿得起但放不下。 3．心理情感方面：易担心害怕、紧张焦虑、烦躁激动；或情绪低落抑郁、严重可有无用感无望感，自我评价过低。 4．行为方面：睡眠障碍较为突出，包括失眠，早醒，多梦；精力减退，无明显原因的疲乏；易受惊吓、怕吵闹、对声音过敏；严重者对人对事情缺乏兴趣，想哭或易哭泣。 5．智力方面：思维迟钝，记忆力减退；注意力不能集中、叙述表达不清晰。 6．躯体症状：（1）首先是心血管系统表现：胸闷不适、非心脏性胸痛、咽部梗阻感、阵发性心悸、心跳加快，血压不稳定，易上下波动等。（2）其次可伴有其它多系统症状：植物神经肌肉感觉系统：头痛头晕、肌肉不适或疼痛、四肢发麻、双手颤抖、易出汗、视物模糊；泌尿生殖系统：尿意频数、性欲下降。（3）呼吸系统：窒息感，喜欢大叹气。（4）消化系统：食欲减退、无饥饿感、口干、便秘、易腹胀消化不良、可有体重减轻。 7．实验室检查发现所引起的临床症状与检查结果不符。 在诊断中，上述临床表现可以组合出现。没有抑郁焦虑主诉，并不能排除心理障碍的存在，需要注意的是，与大多数到综合医院就诊的心理障碍患者一样，心脏起搏器植入患者他们有心血管疾病的先占观念，他们常常拒绝承认或和医师讨论心理障碍问题。所以，在了解患者的病情时，不要直截了当询问患者的心情如何，这样会引起患者的误解和抵触，而应从患者的行为方面以及其它多系统症状方面了解病情，这与心理咨询门诊询问诊断心理障碍的方式不同。另外，诊断心理障碍仍然需谨慎，在目前情况下作为非精神科医师，给这类患者的诊断以焦虑抑郁状态为宜，同时仍要十分注意心脏起搏器本身或由其他疾病带来的问题，做出正确的病情估计和诊断。 编者按：从一个正常人的角色转而成为一个患者角色，原有的心理平衡被打破，出现了一些新的心理变化，对于个人疾病的担忧以及所要承担的经济负担加重等问题都在威胁着患者的心理健康。这一转变中很大程度上加大了患者进一步产生心理问题的可能性。心脏起搏器是治疗严重心律失常的有效方法，由于患者本身疾病的严重性和这种治疗的侵入性，以及手术费用的昂贵，其比一般患者更容易形成各种心理问题或心理障碍。但是由于临床很多医师仅仅认识到心脏起搏器挽救生命的重要性，而对之后产生的心理障碍因不会直接导致患者死亡而采取轻视态度，从而发生相关的医疗纠纷，所以作为一名负责任的临床医师，在加强自己专业技能的同时还应该更多的认识到患者心理问题的重要性。本期《门诊》杂志请来上海交通大学医学院附属仁济医院的毛家亮教授为我们解答有关“心脏起搏器治疗常见心理障碍识别”的问题，下期他将继续为大家介绍更多有关如何预防及处理心脏起搏器治疗常见心理障碍的问题，敬请期待。 |
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