从早期识别到全程管理：2015儿童哮喘专家观点集锦

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哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，是儿童过敏疾病之中困扰最多也最严重的一种，其预防、诊断、治疗、管理上也有诸多难点。在2015年的最后一天，小编将有关儿童哮喘的专家文章予以整合，从哮喘的早期识别、早期干预，到哮喘发作期间的用药，再到换季管理和全程控制，由头至尾话哮喘，精医良言谈诊疗。

欲了解儿童哮喘相关专家观点，请点击以下链接：

新研究：LTRA对儿童病毒诱发喘息疗效如何？

哮喘儿童季节交替时的强化管理

天气转凉，给哮喘儿童及家长的一些建议

儿童哮喘的全程管理

从学龄前喘息儿童中识别出哮喘高危患儿有利于疾病的控制；API是目前常用的预测3岁内喘息患儿发展为持续性哮喘风险的指标；对于哮喘高危的学龄前喘息儿童，可采用每日低剂量ICS诊断性治疗（如0.5mg布地奈德），从而为哮喘的确诊提供依据。

作者：南京医科大学附属南京儿童医院呼吸科赵德育

早期识别　

目前对于学龄前喘息儿童很难做出哮喘的确定诊断，但由于80%以上的哮喘起始于3岁前，学龄前期即开始出现肺功能损害，因此，从学龄前喘息儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿是很必要的。

研究表明，与未患喘息的对照组儿童相比，确诊的喘息患儿支气管上皮网状基底膜明显增厚，且可检测到嗜酸性粒细胞，表明在喘息患儿中已存在气道重塑和炎症反应。如果喘息患儿不进行早期干预，可导致成年期肺功能降低和哮喘风险增高。

如何早期识别诊断哮喘患儿呢？加拿大胸科学会和加拿大儿科学会2015婴幼儿哮喘诊断及管理中指出5岁以下儿童，既往反复出现2次以上哮喘样症状，医生应用支气管扩张剂后病情有改善，可诊断哮喘。2015GINA也指出，对有反复哮喘样发作，抗哮喘治疗有效的患者，可以考虑哮喘。

婴幼儿哮喘有不同的表型，不同表型其预后不同，治疗时间也不一样。研究表明，哮喘预测指数（API）可有效预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的风险。临床医生可以使用API阳性来识别哮喘高危儿童，并教育患儿的家长要重视哮喘维持治疗。

早期干预　

中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》指出，API阳性的喘息患儿建议按照哮喘规范治疗，并定期评估。

2014年英国哮喘管理指南建议，根据临床评估（包括症状特点、过敏史、家族史、听诊哮鸣音、治疗反应性）分为高概率、中等概率和低概率哮喘诊断患儿，对于高概率患儿，可给予哮喘诊断性治疗。

2015年GINA也指出，对于可疑哮喘诊断儿童（包括喘息患儿），可采用常规低剂量ICS试验性治疗2-3个月，并评估患儿的反应，从而为哮喘的诊断提供依据。

吸入性布地奈德混悬液0.5mg剂型为哮喘高危患儿的诊断性治疗提供了方便的治疗方案，为临床医生增添了强有力的新武器。

　　综上所述，从学龄前喘息儿童中识别出哮喘高危患儿有利于疾病的控制；API是目前常用的预测3岁内喘息患儿发展为持续性哮喘风险的指标；对于哮喘高危的学龄前喘息儿童，可采用每日低剂量ICS诊断性治疗（如0.5mg布地奈德），从而为哮喘的确诊提供依据。

指南解读 | 儿童哮喘急性发作用药

2015-08-24

哮喘急性发作期治疗的主要目的在于解除气道痉挛，减少气道炎症，迅速控制病情，因此其治疗药物主要包括吸入短效β2受体激动剂（SABA）、吸入抗胆碱能药物、全身用糖皮质激素和吸入型糖皮质激素、茶碱等。

作者：首都儿科研究所哮喘防治中心与肺功能室主任刘传合

　　对儿童哮喘的治疗，国内外有很多指南可供临床医生参考，以全球哮喘创议（GINA）最具影响力。目前，在我国儿科医生通常遵循由中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》，此指南于2008年制定，沿用至今。此外，尚有申昆玲等儿科专家于2014年制定的《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识》，用于指导雾化吸入糖皮质激素在儿科临床的正确应用。

　　哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，根据病情分为急性发作期和非急性发作期（慢性持续期和临床缓解期）。哮喘急性发作分为轻度、中度、重度和危重度，这一分级有利于正确评估患者病情，从而给予及时有效的治疗。哮喘非急性发作期分为轻度间歇、轻度持续、中度持续和重度持续四类，这一分级主要用于初次诊断和既往未获规范治疗的患儿，作为制定初始治疗方案的依据。在患者接受相应治疗后，根据对哮喘管理的临床效果，分为控制、部分控制和未控制，用于指导治疗方案的调整。

　　治疗哮喘的药物总体上分为两大类：控制药物和缓解药物。

吸入型短效SABA：是缓解哮喘急性症状的首选药物，国内外指南均推荐作为哮喘急性发作治疗的首选药物，适用于所有年龄的患儿。
糖皮质激素：对糖皮质激素在哮喘急性发作中的应用，国内外指南推荐意见有所不同。2015年GINA指南指出，在家庭初始治疗是，无论高剂量吸入型激素或给予全身激素，必须确保药物能够合理使用，且需观察药物副反应的发生。我国儿童哮喘诊断与防治指南指出，全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的首选药物，有研究表明在应用全身糖皮质激素的基础上联合应用吸入糖皮质激素可减少全身糖皮质激素用量。而对于非重症的急性发作，大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗也有帮助，可选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，每6-8小时1次。
抗白三烯药物：不应用于哮喘急性发作的救治。
吸入抗胆碱能药物：起效慢，2015年GINA指南明确指出，在哮喘急性发作时，适用于单独吸入型SABA治疗效果不佳或缓解后病情反复的患者。
茶碱：由于治疗窗较窄，副作用较大，哮喘急性发作时，不作为首选用药。

表1 不同药物在哮喘急性发作管理中的临床定位

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国内外指南均提出了儿童哮喘的阶梯治疗方案，即根据病情严重程度为既往未获规范治疗的哮喘患儿选择不同级别的治疗方案，每一级治疗方案中均包括不同的控制药物供选择使用。

作者：首都儿科研究所哮喘防治中心与肺功能室主任刘传合

　　在上期介绍了儿童哮喘的治疗概况和急性期治疗药物，本期重点介绍儿童哮喘维持期治疗方案。目前根据不同年龄阶段疾病的特点将哮喘患儿分入6岁及以上和5岁及以下两个年龄组，据此制定不同的长期治疗方案。国内外指南均提出了儿童哮喘的阶梯治疗方案，即根据病情严重程度为既往未获规范治疗的哮喘患儿选择不同级别的治疗方案，每一级治疗方案中均包括不同的控制药物供选择使用。在给予规范治疗后，1-3个月随诊，评估治疗效果，并根据控制情况调整治疗方案。如果哮喘控制良好，维持治疗至少3个月，随后考虑降级治疗，直至达到维持哮喘控制药物的最低有效剂量，维持治疗6月~1年。如果哮喘为部分控制或未控制，应考虑升级治疗，在升级治疗前必须核查患儿用药的依从性、吸入技术是否正确、过敏原接触史和其他危险因素暴露情况等。

　　儿童哮喘的长期控制药物包括ICS、抗白三烯药物、LABA、缓释茶碱、抗IgE治疗等。

ICS: 2015年GINA明确提出ICS是所有哮喘患者长期治疗的首选药物，对6岁及以上患儿，在一、二级治疗中首选低剂量ICS，在三、四级治疗中则需与其他药物联合使用。因对6-11岁儿童不推荐使用氨茶碱，因此，在三级治疗中，对这一年龄组儿童，推荐首选中等剂量ICS。对5岁及以下儿童哮喘的长期治疗，二级治疗中首选低剂量ICS剂量，三级治疗中则首选低剂量ICS加倍。我国指南也明确指出ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效抑制气道炎症和减低气道高反应性，控制哮喘症状，改善肺功能，改善患者生活质量，亦可，减少哮喘急性发作，降低哮喘死亡率。
抗白三烯药物：对哮喘的长期控制用药，最新GINA指南明确提出优选方案和备选方案之分。在各级治疗中，均不推荐抗白三烯药物作为首选，仅作为备选方案，在二级治疗中可单独使用，在三、四级治疗中，只能与ICS联合应用。我国儿童哮喘指南同样指出抗白三烯药物单独应用的疗效不如ICS。一项多中心研究结果表明，孟鲁司特用于治疗间歇性哮喘患儿并不能降低住院率、减少泼尼松的使用疗程和无症状天数。纳入7篇研究的荟萃分析结果亦表明孟鲁司特用于轻中度持续性哮喘的疗效不及ICS。
LABA：不单独使用，作为联合用药，适用于低剂量吸入糖皮质激素或单独抗白三烯药物治疗未达控制的哮喘患儿，与ICS联合应用具有平喘和协同抗炎的作用，适用于中重度哮喘。
茶碱：仅限于12岁以上患者，可作为二级治疗的备选方案，或作为三级以上治疗的联合用药，与ICS联合使用，用于中重度哮喘的长期控制，最好使用缓释剂型，以维持稳定的血药浓度。茶碱副作用较多，使用时应密切监测。
抗IgE抗体：对IgE介导的过敏性哮喘具有良好效果，但价格昂贵，仅用于血清IgE明显升高、吸入糖皮质激素控制不佳的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患者。

儿童哮喘长期管理的目标是达到症状的良好控制和维持正常的活动水平，并将未来风险降至最低。ICS是儿童哮喘长期管理的首选药物，其疗效和安全性已得到指南和循证证据的广泛认可。

　　由于哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，因此，确诊哮喘的患儿必须进行长期规范的治疗。儿童哮喘长期管理的目标是达到症状的良好控制和维持正常的活动水平，并将未来风险降至最低。2015年GINA已明确提出5岁及以下儿童哮喘的长期管理方案，根据疾病严重程度分级，可分别采用第一级到第四级的治疗方案，其中，第二级首选每日低剂量ICS加按需使用SABA，第三级首选低剂量ICS剂量加倍。每1-3个月评估疗效并调整治疗方案，如控制良好可维持3个月，并降级治疗；如部分控制，可考虑升级治疗；如未控制，可升级或越级治疗。

　　作为儿童哮喘长期管理的首选药物，吸入型糖皮质激素（ICS）可有效控制哮喘症状，改善生命质量，改善肺功能，减轻气道炎症和气道高反应性，减少哮喘发作，并降低哮喘死亡率。对于轻度持续性哮喘患儿，与安慰剂相比，0.5mg/d雾化吸入布地奈德治疗可显著改善患儿的日间和夜间症状，并显著改善患儿的肺功能。对于中度持续性哮喘患儿，与安慰剂相比，0.5-1mg/d雾化吸入布地奈德治疗可显著控制哮喘症状。此外，雾化吸入布地奈德治疗还可显著改善哮喘患儿的生活质量，并显著增加活动时间。

　　长期、规范的ICS维持治疗可使哮喘儿童达到良好的疾病控制状态，那么，什么时候才能停药呢？中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》指出，使用最低剂量ICS患儿的哮喘能维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药。研究表明，ICS治疗后3个月多数哮喘儿童肺功能可恢复正常，但气道反应性的变化需要较长时间，因此，建议在疗程2年和/或最低ICS控制1年无反复的基础上，综合考虑其他影响因素如肺功能、气道反应性、FeNO等提出个体化的停药方案。

　　对于长期ICS维持治疗的安全性，已有众多循证证据证明了其应用的安全性。多项研究也证实，长期使用推荐剂量的布地奈德治疗并不影响哮喘患儿的骨密度和身高。

　　总之，确诊哮喘的患儿必须进行长期规范的治疗，ICS是儿童哮喘长期管理的首选药物，其疗效和安全性已得到指南和循证证据的广泛认可。

　　哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，一旦确诊，须接受长期规范的管理。对于哮喘儿童的长期管理方案中，国内外指南均明确推荐ICS作为哮喘控制治疗的基石，其有效性和安全性已得到广泛的认可。

　　在真实世界的临床实践中，哮喘儿童的控制状况却并不乐观，关于支气管哮喘控制现状的全球性AIR系列调查发现：全球范围内仍有相当比例的患者未达到哮喘良好控制。西欧最新一项重复横断面调查报告显示，哮喘患者中未达到哮喘控制的比例分别为：2006年55.0％，2008年56.6％，2010年53.5％。在亚洲，哮喘患者达到GINA所定义的哮喘控制的比例仅2.9％。2013年在中国29个城市对哮喘儿童控制状况的调查结果显示，近70%的患儿在过去一年内有过哮喘发作，其中43%的患儿有过因哮喘发作的急诊或住院治疗。

　　哮喘控制不佳的原因众多，包括诊断有误、吸入技术不佳、对治疗的反应差异、患儿的认知和依从性差等，其中患儿治疗的依从性对于哮喘控制状况具有非常重要的作用。研究证实，提高哮喘治疗依从性，可以降低严重哮喘急性发作的风险。一项研究显示，在8岁以下的儿童中，因雾化吸入布地奈德治疗的依从性更佳，明显降低哮喘再次住院或急性发作的风险。

　　影响哮喘患儿依从性的相关因素涉及：治疗方案、患者、医生、疾病、临床实践和医疗体系等，其中治疗相关因素包括治疗持续时间、治疗间期、治疗复杂性、治疗费用、疗效的感知或可能存在的副作用。通过简化治疗方案、改进药物剂型、采用操作方便的吸入给药方式等措施有望提高哮喘患者的依从性。

　　使用0.5mg剂型布地奈德可使剂量调整更灵活，不需要考虑保存和污染的问题，更经济节约，从而能更好地满足临床需求，提高哮喘患儿治疗的依从性，为儿科医生增添了强有力的新武器。

1 吸入激素的种类有哪些？

A 吸入激素的概述1：

支气管哮喘作为一种慢性变应性气道炎症疾病，抗炎治疗是最重要的治疗方法。糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物，但由于全身激素众所周知的副作用而不能长期使用。GINA推荐吸入糖皮质激素（ICS）作为哮喘长期治疗的一线药物。

B 常用吸入型糖皮质激素1：

目前用于临床的ICS有：二丙酸倍氯米松（BDP）、布地奈德（BUD）、丙酸氟替卡松（FP）、环索奈德（Ciclesonide，CIC）等几种。在国内使用的主要是BDP、BUD和FP。

2 吸入装置影响吸入激素的疗效吗？

A 吸入装置的选择将影响吸入激素的肺内沉积和疗效，常见的吸入装置包括：压力定量气雾剂（PMDI）、都保、碟剂、雾化吸入等。

B 与其他吸入装置相比，雾化吸入2：

对患者协同性无要求
潮式呼吸即有效
可使用高剂量
可调整剂量
不释放CFC
可同时辅助供氧
可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）

3 吸入激素的哪些特征影响其疗效？

A 不同吸入激素的药理学特征会影响吸入激素的疗效。常见吸入激素的药理学特性比较显示，布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性，可在气道中溶解于粘液而快速起效3-5：

B 且布地奈德具有独特的酯化作用，可延长药物在气道的停留时间6：

C 动物实验显示，布地奈德在气道滞留时间较丙酸氟替卡松和倍氯米松更长7：

结论：在吸入激素中，和其他吸入激素相比，吸入布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性，使之可在气道中快速溶解于粘液而起效，其独特的酯化作用，延长药物在气道的停留时间，起效快。

4 吸入激素在安全性上有什么不同？

A 布地奈德吸入后在血浆和组织中累积较少8：

B 有研究显示，长期吸入布地奈德不影响儿童身高9：

结论：在吸入激素中，吸入布地奈德全身分布少，不影响血浆皮质醇和患儿的生长发育，不良反应少。

5 不同吸入激素的适应证有什么不同？

A 丙酸氟替卡松吸入气雾剂仅标注4岁以上儿童用法用量10：4岁以上儿童，每次50-100微克，每天2次，起始剂量根据病情的严重程度而定。

B 吸入用布地奈德混悬液适用年龄更广泛，已评估在6-12个月婴儿中的安全性并已确定在12个月以上儿童中用药的安全性和有效性11：儿童起始剂量、严重哮喘期应用或减少全身糖皮质激素应用的剂量为一次0.5～1mg，一天二次。

参考文献

1 王长征. 吸入激素的药效学和药代学. 第三届中青年呼吸医师论坛论文汇编.38-41

2 Dolovich MB, et al. Chest. 2005 Jan;127(1):335-71.

3 Edsbacker S. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;98(6):523-36.

4 Miller-Larsson et al, Clin Ther. 2003; 25 Suppl C:C28-41.

5 H.Derendorf,et al, Eur Respir J.2006;281042-1050.

6 Brattsand R et al. The role of intracellular esterification in budesonide once-daily dosing and airway selectivity. Clin Ther. 2003;25:C28-41

7 Miller-Larrsson,et al.Drug Metab Dispos.1998;26:623-630.

8 Kallén A et al. Drug disposition analysis: a comparison between budesonide and fluticasone. J Pharmacokinet Pharmacodyn.2003;30:239-56

9 Agertoft L et al. N Engl J Med 2000;343:1064-9.

10 辅舒酮说明书

11 普米克令舒说明书

病毒诱发喘息在儿童喘息中常见。今年十月发表在Cochrane系统综述数据库上的一篇研究对病毒所致儿童喘息使用白三烯受体拮抗剂（LTRA）的疗效进行了Meta分析，并得出结论：在学龄前儿童中，使用LTRA维持性或间歇性治疗病毒引发喘息，LTRA在减少一次或多次发作患儿人数上未显示获益。其他次要结局也未显示显著临床获益。

　　此项分析纳入5项研究，共3741例参与者。

孟鲁司特维持治疗未显示对喘息患儿的获益

　　首要研究结果：相较于安慰剂，对于具有一次或多次病毒诱发的喘息发作患儿，在需要口服糖皮质激素治疗的患儿例数上，孟鲁司特维持治疗未显示获益（OR 1.20，95%CI 0.70-2.06）：

　　次要终点中，和安慰剂相比，对于一次或多次病毒诱发的喘息发作患儿，孟鲁司特维持治疗对需要急诊治疗的患儿例数也未显示显著性（OR 0.66，95%CI 0.37-1.20）：

　　另一项次要结果，和安慰剂相比，对于一次或多次病毒诱发的喘息发作患儿，孟鲁司特维持治疗对于需要住院治疗的患儿例数，同样未显示获益（OR 0.65，95%CI 0.23-1.87）：

孟鲁司特间歇治疗未显示对喘息患儿的获益

　　孟鲁司特间歇性治疗和安慰剂的对比中，首要结果为，对于一次或多次病毒诱发的喘息发作患儿，较安慰剂，孟鲁司特间歇性治疗对于需要口服糖皮质激素治疗的患儿例数未显示获益（RR 0.85，95%CI 0.64-1.14，n=343）：

　　其次要结果显示，较安慰剂，对于一次或多次病毒诱发的喘息发作患儿，孟鲁司特间歇治疗也未显示对于需要急诊的患儿例数有获益（OR 1.00，95%CI 0.49-2.02）：

　　而且，另一项次要结果，相较于安慰剂，对于一次或多次病毒诱发的喘息发作患儿，孟鲁司特间歇治疗在需要住院的患儿例数上仍未显示获益（OR 0.73，95%CI 0.20-2.73）：

　　研究提示在治疗儿童病毒诱发喘息方面，LTRA或无明显获益，临床治疗时需引起注意。

季节交替时儿童哮喘易于复发或加重

儿童哮喘的发作具有季节性特征，在秋冬季高发。研究表明，患有哮喘的儿童在九月即开学季最有可能出现复发或者病情加重，九月哮喘急性发作的概率是八月的两倍。
儿童哮喘秋季高发有以下原因：昼夜温差大、冷热空气的交替、运动量增大等都是秋季儿童哮喘发作的诱因。在儿童开学返校后，随着户外活动机会的增多，与过敏原接触的几率上升，可能会增加哮喘发作的风险。此外，秋季儿童易出现病毒性上呼吸道感染（即感冒），且开学返校后通过密切接触感染的机会增加，这也是儿童哮喘的主要诱因。

ICS是儿童哮喘治疗的基石

ICS是目前最有效的抗气道炎症药物，可有效减轻哮喘的气道炎症和气道高反应性，控制哮喘症状，改善生命质量，改善肺功能，减少哮喘发作，降低哮喘病死率，是儿童哮喘的首选治疗药物。

2015年GINA和中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》均明确指出，ICS是哮喘长期控制的一线治疗药物。哮喘急性发作时在常规治疗的基础上联合使用高剂量ICS能更快速有效地缓解急性期症状。

ICS在儿童哮喘急性发作中的应用：研究显示，对于非危及生命的急性发作，可采用高剂量雾化吸入ICS联合SABA, 快速进行抗炎解痉。中重度哮喘急性发作急诊或住院的患儿，在吸入速效β2受体激动剂和应用全身型糖皮质激素治疗的基础上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液，能更快速有效地缓解急性期症状，缩短住院时间，并可减少全身型糖皮质激素用量，缩短用药时间，从而减少全身不良反应。

ICS用于儿童哮喘的预先干预治疗

哮喘急性发作前常先有喷嚏、流涕和明显咳嗽等先兆征象，出现先兆征象至急性喘息发作通常有平均5d的“机会窗”时间，在“机会窗”期间尽早给予吸入高剂量ICS进行预先干预，可有效预防后续可能发生的哮喘急性发作。
在哮喘儿童出现急性发作的先兆征象时，可选用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液预先干预治疗，目前尚无统一推荐的最佳剂量和疗程，可选用MIST研究中所采用的布地奈德混悬液1mg/次，2次/d，连用7d的治疗方案。预先干预治疗后，应继续长期规范的ICS维持治疗，以使哮喘儿童达到良好的疾病控制状态。

　　综上所述，家长不可忽视季节交替时儿童哮喘的强化管理。尽量避免在季节交替的高发期减量（或降级治疗）。基于雾化吸入需要患者主动配合的程度较低，雾化吸入布地奈德可作为儿童哮喘长期控制治疗的一线选择用药之一。哮喘急性发作时在常规治疗的基础上联合雾化吸入高剂量布地奈德治疗能更快速有效地缓解急性期症状。在哮喘急性发作高危季，当出现先兆征象时可选用高剂量雾化吸入布地奈德预先干预治疗，待症状控制后（通常1周左右），逐渐恢复至原来的控制剂量坚持长期规范治疗。

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天气转凉，对哮喘儿童加强管理尤为重要

哮喘是儿童过敏疾病之中困扰最多也最严重的一种，发病年龄80%在5岁以前，且有逐渐提前的趋势；哮喘儿童的气道常持续存在过敏性炎症和气道高反应性。

美国肺脏协会和美国儿科学会的数据表明，每年有超过3000例儿童因食物过敏和哮喘死亡，儿童因食物过敏和哮喘的急诊就诊超过1百万人次/年。

秋冬季是哮喘的好发季节。哮喘儿童对环境温度、湿度等变化极为敏感，而且适应能力弱，忽然降温易造成发病。患儿极易因冷空气的吸入、以及上呼吸道感染而诱发支气管哮喘。此时气温对病毒、支原体等微生物和螨的繁殖非常有利，气候干燥，尘土飞扬，病原微生物、螨裹于其中，空气中的过敏成分显著增加，将导致哮喘儿童气道过敏性炎症加重。因此，若寒潮来临时对哮喘儿童不注意防护，吸入大量的冷空气、螨或病原微生物等，就可能诱发哮喘。

天气转凉，加强哮喘儿童管理的建议

　　天气转凉，对于儿童哮喘的管理，一是要规范哮喘的治疗；二是要尽可能避免哮喘发作的诱发因素（如受凉、被动吸烟、食用过敏性食物或过冷食物等）；三是哮喘急性发作时，家长应及时带孩子到医院就诊。

正确了解哮喘治疗药物，不要对哮喘控制药物轻易减量。哮喘是慢性病，治疗一定要规范与系统。治疗哮喘的药物有许多种，简单而言分为两大类：一是治本药物（又称为哮喘控制药物），能使哮喘得到有效控制，需要长期使用；一是治标药物（又称为哮喘缓解药物），只在哮喘急性发作时短期使用。天气变化明显的季节，即使哮喘症状得到较好的控制，也建议不要对哮喘控制药物轻易减量。哮喘控制药物主要是吸入性糖皮质激素（ICS），其可以有效减轻气道炎症和气道高反应性，控制哮喘症状，改善生命质量，改善肺功能，减少哮喘发作，降低哮喘病死率，是治疗气道炎症最有效的药物。在哮喘症状控制后，至少应每1至3个月定期到医院评估一次，根据评估结果确定后续治疗方案。家长应该遵医嘱用药，勿擅自更改哮喘控制药物剂量，尤其是天气转凉时勿轻易减量或停药，否则容易导致哮喘的发作。

在出现明显的感冒症状时，哮喘的控制药物可以考虑短期升级治疗。儿童的上呼吸道感染多为病毒感染，而病毒感染是哮喘急性发作的主要诱发因素。急性喘息发作前常先有喷嚏、流涕等鼻部症状和明显咳嗽等哮喘典型发作的先兆征象，出现先兆征象至急性喘息发作通常有约5天的“机会窗”时间，在“机会窗”期间给予预先干预，可有效降低后续发生哮喘急性发作的风险。可参照MIST（Maintenance vs. Intermittent Inhaled Steroids in Wheezing Toddlers）研究结果，采取布地奈德混悬液1 mg/次，2次/天，连用7天的治疗方案。

尽量避免冷空气吸入。寒潮来袭时，尽可能不要让冷空气直接吸入，应避免室外剧烈的体育活动；室内外温差大时，注意不要让哮喘儿童突然从温暖的房间走到寒冷的室外，外出前要恰当地做好防护措施注意保暖；可戴口罩，雾霾天更需注意。

防止呼吸道感染。感冒好发季节，最好不要带哮喘儿童到人员密集的地方去，如超市、影院、集市等，尽量避免与感冒病人接触；注意室内空气流通，保持室内空气新鲜；养成良好的卫生习惯，勤洗脸、洗手，咳嗽、打喷嚏时应避开他人；增强体质和抵抗力。

尽量避免接触过敏原。秋冬季节常见的过敏原有冷空气、屋尘、螨、动物皮屑、烟雾、病毒等微生物、以及某些动物类（如虾、蟹、贝类、蛋、牛奶等）或坚果类（如核桃、花生、开心果、栗子等）食品等，哮喘儿童要尽量避免接触、吸入或食入。例如干燥和通风就是消灭螨虫的最佳方法，室内最好不要铺地毯，哮喘儿童要尽量避免抱玩毛绒绒的玩具，建议家长用湿抹布搞卫生，避免灰尘扬起，减少螨虫在空中散播的机会；防止哮喘儿童被动吸烟；不饲养宠物和在室内种植花草；尽量避免哮喘儿童接触到家用喷雾剂、油漆等；避免滥用抗生素。

儿童哮喘的治疗策略　

哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，根据病程可分为急性发作期和非急性发作期（慢性持续期和临床缓解期），治疗药物主要分为控制药物和缓解药物两大类。

ICS可有效减轻气道炎症和气道高反应性、控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减少哮喘发作、降低哮喘病死率，是儿童哮喘的首选治疗药物。

2015年GINA和中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》均明确指出，ICS是治疗气道炎症最有效的药物，并强调ICS是儿童哮喘的一线治疗药物。

中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》明确指出：吸入疗法为哮喘防治的主要给药途径。

图1 儿童哮喘的全程管理

儿童哮喘急性期治疗

哮喘急性发作时必须尽早采取有效治疗措施进行快速缓解治疗，见图1。

轻度哮喘急性发作时，在SABA的基础上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1 mg）作为起始治疗，能更快速有效缓解急性期症状，起始治疗后按症状改善情况，可在4 h或6 h后重复给药，直到症状缓解。

中重度哮喘急性发作时，联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德（1 mg，每30分钟雾化吸入1次，连用3次）能与SABA发挥协同作用，如经第1小时起始治疗未达到明显缓解，应尽早加用全身型糖皮质激素治疗。

急性期症状获得初步控制后可调至间隔6 ~ 8 h用药，2 ~ 3 d后逐渐过渡至间隔8 ~ 12 h用药，并建议继续维持该剂量治疗至少3 ~ 5 d（在门急诊）或5 ~ 7 d（在住院部），然后进入长期控制治疗（儿童哮喘急性期ICS的疗程尚未完全统一，重度患儿所需糖皮质激素疗程甚至可达14天，因2015GINA建议为：Some studies have used high dose ICS (1600 mcg/day, preferably divided into four doses over the day and given for 5 ~ 10 days) as this may reduce the need for OCS1，故平均疗程约为7天）。哮喘急性发作期的大剂量ICS治疗荟萃分析显示多数研究中ICS疗程为7天左右2，见图2。

图2 哮喘急性发作期大剂量ICS治疗的荟萃分析

儿童哮喘维持治疗

对于儿童哮喘的维持期治疗，需根据病情严重程度分级，选择治疗方案，每1 ~ 3个月评价治疗效果，调整药物使用。

急性期获得控制后进入长期维持治疗阶段，选择长期控制的药物，控制气道炎症，减轻气道高反应，见图3。

ICS是目前首选的哮喘长期控制药物。使用最低有效维持量的ICS，可便巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量。

雾化吸入要求患者主动配合程度最低，因此哮喘儿童可选用雾化吸入布地奈德混悬液作为长期控制治疗，可用0.5 ~ 1 mg/d 作为起始治疗剂量。

哮喘达到控制并维持至少3个月可考虑降级治疗，每次下调ICS剂量25% ~ 50%至最低维持剂量，雾化吸入布地奈德的最低维持剂量为0.25 mg/d。

图3 哮喘维持期治疗方案

　　综上所述，治疗儿童哮喘最有效的药物是吸入性糖皮质激素。长期、规范的ICS维持治疗可使哮喘儿童达到良好的疾病控制状态。