【心基础】准确识别“无痛性”急性冠脉综合征

来源：365心血管网

【摘要】急性冠脉综合征（ACS）是一组严重威胁公众健康的致死、致残性疾病。伴随着我国社会生活方式的转变，其发病正呈爆发式流行，且日益年轻化。近年来，ACS治疗手段尤其是介入治疗技术日新月异的进步，使众多及时就医的危重ACS患者的生命得以挽救。就危重ACS患者救治而言，及早的诊断和治疗至关重要，“时间就是心肌，时间就是生命”是每一个心血管专科医师遵循的至理名言。然而，在ACS早期或先兆出现时，症状常常轻微或不典型，往往被患者本人甚至非心脏专科医护人员忽视，延误就诊或误诊误治在临床实践中时有发生，很大程度上影响了患者的救治，甚至丧失了本可挽回的生命。因此，在公众以及广大非专科医护人员中普及和宣传识别早期ACS的相关常识，尤其是告知公众哪些是缺乏典型胸痛表现的ACS症状线索，在日常门诊、急诊以及健康咨询等医疗实践中显得至关重要。365医学网 转载请注明
据《中国心血管病报告2014》，目前我国心血管病患病率及死亡率仍处于持续上升阶段,预计全国有心血管病患者2.9 亿，而缺血性心脏病（IHD）死亡率上升是导致心血管病死亡率持续上升的重要因素[1]。在缺血性心脏病中，急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)是最严重的表现形式，往往起病急、进展快、死亡率高。为此国家卫生计生委办公厅于2015年3月颁布了《国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》，并制定了《急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治技术方案》，这些措施的出台，很大程度上保证了及时就医的患者接受规范的现代综合治疗，最大程度的保障了患者的安全。365医学网 转载请注明
典型的急性冠脉综合征（ACS）通常表现为非体力或轻体力相关的剧烈胸痛或胸部不适，最典型的疼痛部位大多在胸骨后（正中或偏左）的心前区，可以放射至左臂/双臂、颈部、肩背部、上腹或下颌，大多表现为剧痛、压榨样不适、紧缩感或烧灼感，其感受是极其个体化的，许多患者诉难以语言形容，往往伴有出汗、全身乏力、恶心呕吐以及头晕，最严重时可出现呼吸困难甚至晕厥，症状的持续时间对判断病情十分重要，不稳定型心绞痛大多在5分钟内缓解，但可反复发作，假若症状持续超过10-15分钟，往往意味着心肌梗死已经发生。365医学网 转载请注明
典型患者由于疼痛程度十分严重，甚至伴有频死感，促使患者尽早急诊就医。首诊医师根据上述典型临床症状，结合既往病史和高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、静坐的生活方式以及家族史等高危因素，不难得出初步结论，就医10分钟内的心电图结果（1张图）和及时的心肌酶血检查（尤其是肌钙蛋白—1管血）可迅速确立诊断，简简单单的1张图及1管血的组合能够确立大部分ACS的诊断，近年来，仅仅根据1张图就可以启动许多ACS患者的紧急救治流程，诊断和治疗多无困难。365医学网 转载请注明
但是，在临床实践中，多达20-30％的患者缺乏上述典型症状，我们不妨称之为“非典型症状ACS”或 “无痛性ACS”，这些患者由于胸痛症状缺失或轻微，而仅以其他症状首发或主要表现，将直接导致患者院前就诊延迟和医生院内的误诊、漏诊，进而影响了及时有效的心肌再灌注治疗。例如，将心肌梗死误诊为“胃痛”等其他疾病的不乏其例，甚至部分医务工作者自己罹患冠心病时也不能及时识别就诊。因此，重视在启动急性心血管疾病急救程序前快速、准确的识别“非典型症状ACS”将是降低误诊率、减少医疗事故、减少医患纠纷的重要工作。365医学网 转载请注明
1．警惕 “放射痛” 365医学网 转载请注明
放射痛，又称为牵涉痛（referred pain），是内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位也发生痛觉或痛觉过敏。心肌缺血缺氧时，坏死物质或者代谢产物刺激心肌交感神经传入纤维，经颈交感神经节1-5传至丘脑植物神经中枢及大脑，而后痛觉冲动可激发颈髓2至胸髓4体表感觉神经元，引起相应体表区域的疼痛等不适。据报道，约1/6-l/3心肌梗死患者疼痛的性质及部位不典型[2]。比如：咽喉部、颈部、下颚、下颌关节、牙齿、肩背部、左上臂、上腹部均可为缺血性心脏疾病疼痛的部位，这些部位的疼痛可以与胸痛同时出现，也可以单独出现。因此，患者就诊时，往往以主诉寻求就诊科室，如就诊于消化科、骨科、耳鼻喉科、口腔科、理疗科、中医科、针灸推拿科等临床科室，这就要求各专科医师或全科医生能迅速鉴别诊断，切莫“头痛医头、脚痛医脚”。然而，临床上仍不乏误诊为胃痛、牙痛、颈椎病、咽炎、肩周炎、臂丛神经痛、急腹症等案例。其中，消化科是误诊缺血性心脏疾病的“高危”科室，部分缺血性心脏疾病患者常常合并胃肠道症状，如恶心、呕吐、上腹胀痛、腹泻等症状，且患者常常首诊于消化内科，加之假如患者既往已有消化系疾病病史，则极易误导医生。其实，如果明确了缺血性心脏病出现消化系症状的机制，则出现上述情形时则可胸中了了：（1）心脏感觉神经纤维与上腹部的感觉神经纤维聚合于同一脊髓神经元，并沿同一传导途径上传，因此，心脏痛觉冲动传入丘脑和大脑皮层后，患者有可能出现上腹部疼痛的感觉。（2）下壁心肌梗死产生腹痛的原因与迷走神经传入纤维感受器位于心脏下壁后面有关。左室下壁缺血时，刺激迷走神经反射性作用于胃肠道引起一系列消化系症状。（3）急性心肌梗死时，由于心排血量下降，胃肠道缺血缺氧。比如：近日一则令人颇为扼腕叹息的媒体报道，国内某著名三甲医院外科 ICU，人称 “院士”的青年医生在值班时猝死，年仅 32 岁，据悉，该医生发病前曾感到上腹不适并按“胃痛”做了相应治疗，我们无法准确推断是哪种疾病夺走了年轻的生命，但至少可以肯定的是，其死因绝不是简单的“胃痛”，如果能在第一时间得到心电图及心肌酶学结果，或许有可能避免一次灾难性后果。365医学网 转载请注明
2. 警惕并发症相关症状365医学网 转载请注明
部分ACS患者常以其他症状为首发或主要表现，常见的如心力衰竭、心律失常、低血压和休克等，为临床诊治带来难度，甚至部分心血管专科医生也不能迅速准确判断。365医学网 转载请注明
这些患者可表现为血压低、乏力、意识淡漠、出汗、心慌、头晕、晕厥、呼吸困难、低热、猝死等。这些症状由于临床表现严重，往往会掩盖患者胸痛等症状。比如：急性心肌梗死后，不同的梗死部位和范围对患者心功能影响不尽相同，患者可以出现呼吸困难、汗出等心功能不全症状，甚至出现心源性休克表现，或者由于心输出量下降而出现脑循环功能障碍。急性心肌梗死由于不同的梗死部位，亦可以出现不同的心律失常，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死可发生房室传导阻滞或窦性心动过缓，房早、房颤也是常见的心律失常。因此，当医生发现以上病情时，要深入排查、分析病因，准确识别“非典型症状ACS”是否有可能是心律失常或心力衰竭的基本病因。比如,笔者曾接诊一位以汗出、血压低为主要临床表现的中年患者，最终被证实为急性心肌梗死，而在转入心内科之前的诊疗过程中，由于患者缺乏典型的胸痛症状，加之血常规提示血常规白细胞明显升高，一度被诊断为“等渗性脱水、牙龈炎”而延误了及时的再灌注治疗。365医学网 转载请注明
3．警惕 “高危”人群365医学网 转载请注明
目前，循证医学证实：糖尿病合并缺血性心脏疾病患者及老年冠心病患者为“非典型症状ACS”的“高危”人群。据报道，我国老年患者中不典型或无痛性心肌梗死发生率高达25％[3]。究其原因：其一，随着年龄的增长，老年患者痛觉交感神经纤维退行性变化。其二，老年患者易于合并动脉硬化，神经长期缺血可导致痛觉敏感性降低。其三，老年患者往往多病共存，脏器功能衰退，甚至失能失智，伴语言功能障碍或老年痴呆等，不能及时、客观、准确表述症状。糖尿病是心血管疾病的等危症，糖尿病并发心血管疾病患者由于微血管病变导致心脏交感神经、副交感神经脱髓鞘病变，从而导致糖尿病患者对疼痛的敏感性较非糖尿病患者降低。因此，在接诊老年患者或糖尿病患者时，应注意患者缺血性心血管疾病相关症状、体征、辅助检查的排查。365医学网 转载请注明
因雌激素水平的作用影响，女性往往在绝经后才多发ACS，通常发病年龄较大，吸烟、饮酒等不良嗜好明显少于男性，而合并髙血压病、糖尿病、血脂异常的比率明显髙于男性患者，且在临床实践中也经常发现女性ACS患者多数缺乏典型胸痛症状，而更多表现为胸闷气短、咽部紧缩感、上腹痛、恶心呕吐等症状，更易当作更年期必然出现的现象，而延误了就诊时间。究其原因可能是：（1)女性患者年龄偏大，痛觉敏感性下降，同时既往已有心肌纤维化，局部神经末梢逐渐被破坏，对疼痛刺激不敏感；（2)女性患者合并糖尿病多于男性，糖尿病周围神经病变使患者痛觉阈值升高；（3)女性容易合并植物神经功能紊乱，对痛觉的耐受和感受与男性不同。365医学网 转载请注明
近年来，青年心肌梗死发病率呈日渐增高趋势。部分青年ACS患者无典型症状，危险因素少，且发病前往往无类似病史，极易导致漏诊、误诊。据文献报道，发生急性心肌梗死的年青人群中有 33％ -37％ 的患者无胸痛表现［4］。大量饮酒、吸烟、工作压力大、熬夜等可能是导致青年心肌梗死的重要因素。因此，我们应根据目前冠心病流行病学特点及社会学特点，拓宽诊疗思路，准确识别青年人“非典型症状ACS”，避免漏诊、误诊。365医学网 转载请注明
综上所述， “非典型症状ACS”误诊、漏诊的原因是多方面的，包括疾病本身临床症状的多样化、患者对症状的认知程度、患者“病急乱投医”及非专科医务工作者认识