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作者/宋柏杉 编辑/王超 ⊙ 校对/李莉、李友根、居业 I导读：这是今年的全国经方论坛2天会议的最后一场讲座，宋老师从《伤寒论》少阳病篇整体构架、少阳病的外延及因何称少阳为枢、病案举例三方面讲解了广义少阳证的临证发挥。从广义二字揣摩，我们可以感到，宋老师把自己对中医的理解提纲挈领地分享给我们。小编找来当时上课的录音，做成视频，与讲座文字资料一起，给大家基本呈现了当时讲座的原貌。 广义少阳证临证发挥 一、《伤寒论》中少阳病篇整体构架 《伤寒论》六经病脉证并治篇每一经都分为表证、里证、本经证、变证和类证。 在这里我仅提一下柴胡桂枝汤证，作为示范性说明。 有的人认为是太少两感，到了少阴病麻黄附子细辛汤证也说是太少两感？那么究竟是不是太少两感呢？我们来看看《伤寒论》原著398条里并没有这种提法，那么在哪里有两感的提法呢？在伤寒例篇“凡伤于寒则为病热，热虽甚不死。若两感于寒而病者必死……若两感于寒者，一日太阳受之即与少阴俱病，则头痛、口干、烦满而渴；二日阳明受之，即与太阴俱病，则腹满、身热、不欲食、讝语；三日少阳受之，即与厥阴俱病，则耳聋、囊缩而厥，水浆不入、不知人者六日死。” 要想证明古书里的观点，最好的办法是同本求证，或者别本旁证，有的人说是太阳少阳并病，也有的人说是太阳少阳合病，我们来看一下原文： 柴胡桂枝汤证：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146） 太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172） 太阳少阳并病，心下硬，头项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。（171） 太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语，脉弦。五日谵语不止，当刺期门。（142） 可见柴胡桂枝汤证就是少阳病本经病的表证即少阳表证。 二、少阳病的外延及少阳为枢的意义 （一）少阳病的外延 1.广义少阳病方之——柴胡达原饮 除上述少阳病的表证、里证、本经证、变证和类证外，后世的《重订通俗伤寒论》中的柴胡达原饮证也类似于温病学的“少阳证”。 柴胡达原饮处方如下：柴胡40g 生枳壳10g 川朴20g 青皮10g 桔梗10g 草果10g 槟榔20g 荷叶梗 10g 黄芩20g 炙甘草6g（编者按：此为宋老师临床常用量） 其用于湿热阻于膜原。症见胸膈痞满，心烦懊恼，头眩口腻，咳痰不爽，间日发疟，舌苔厚如积粉，扪之糙涩，脉弦滑。本方能够宣解透达膜原之邪，治疗湿热之邪弥漫三焦，令人昏溃不已。 2.广义少阳病方之——三仁汤 此外《温病条辨》卷一方之三仁汤：宣畅气机，清热利湿，通利湿浊。治湿温初起，或暑湿邪在气分证。症见湿温初起，头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已。其实我在临床大多把它用于脑血管病后遗症期，其一定比活血化瘀法、化痰通络法要快得多。 本方为湿温初起，湿重热轻之证而设。湿邪伤人常波及三焦而致上焦肺气不宣，中焦脾气不运，下焦肾与膀胱气化失常，病症繁多。本方以三仁为君药，其中杏仁苦温宣畅上焦肺气，使气化则湿亦化，此即宣上。白蔻仁芳香化湿，行气宽中，宣畅脾胃，此即畅中。薏苡仁利湿清热而健脾，疏导下焦，使湿热从小便而去，此即渗下。配伍滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，利湿清热，疏导下焦，使湿有出路，此三药为臣药。半夏燥湿和胃，止呕除痞，厚朴行气化湿，这两味药又可使寒凉之品清热而不碍湿，共为佐药。本方药性平和，无温燥辛散太过之弊，有宣上畅中渗下、上下分消之功，可使气畅湿行，暑解热清，脾运复健，三焦通畅，诸症自除。 三仁汤配伍特点是“宣上、畅中、渗下”三法并进，以达治疗目的。方中杏仁宣利上焦之肺气，以通调水道，白蔻仁畅中焦之脾气以化湿行气，薏苡仁渗利下焦以利湿清热，使湿热之邪从三焦分消。 3.广义少阳病方之——达原饮 达原饮原名达原散，为明朝中医吴又可所创，载于《瘟疫论》。由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草七味药组成。用于瘟疫或疟疾邪伏膜原，憎寒壮热，每日一至三发者。吴又可指出，槟榔除岭南瘴气，厚朴破戾气，草果除伏邪，“三味协力直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原……以后四味，不过调和之品。”达原饮主药应为草果与知母，这里取“草果治太阴独胜之寒，知母治阳明独胜之热”。临床以之治湿热中阻、枢纽失职，以致寒热起伏，连日不退，胸脘痞满，呕恶，甚则便溏之夏秋季胃肠型感冒颇验。 尤其是柴胡达原饮证，我个人认为当属温病学的“少阳病”，特此归类在此，权且算作是少阳病的外延吧。 （二）少阳为枢的意义 那么何谓少阳呢？少阳病提纲“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”（263），也就是说临床上只要见到口苦、咽干、目眩的症状，就有用到柴胡剂的机会。 下面来看看少阳病的本经证——小柴胡汤证 “伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之（96）。 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。 现在我们用现在的眼光来看此条文，看一下小柴胡汤为什么好使。 可见，小柴胡汤在各科疾病中均有应用的机会。小柴胡汤不是万能的，但是离开小柴胡汤是万万不能的。对于少阳，有的人说是“半表半里”，有的人说是气机之“枢”，我个人支持“少阳为枢”的提法。 如果单指“半表半里”，则“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”岂不成了“半上半下”。那么何为“枢”呢？“枢”的本义为小康之家的门户，转义为门的转轴，门轴的承臼。引申为重要的中心的部位，起决定性作用的部位。东汉许慎的《说文解字》中说：枢，户枢也。康熙字典中说：枢，木从区声，本意门轴或者承臼。 那么人体的“枢”在哪儿呢？我们在学习中医基础的时候，是木生火、火生土、土生金、金生水，这是一种表述方法，还有一种表述方法是用五角星的表述方法。 这两种方法虽然能够描述五行之间的生克制化，却不能表述中医五大藏象的位置关系，它没有解决以下八大问题： 中医认为，心在上属火，肾在下属水，肝为木在左，肺为金在右，脾胃为中央，无极土居中（如下图）。 无极生太极，太极生两极，肾水随着肝气从左侧上升以济心火，心火随肺气下降以温肾水，土生万物，万物归土，气血如环无端，周而复始。这就像一个车轮子一样，脾胃是轴即为枢且脾升胃降，所以脾胃为气机之枢，肝气从左侧上升，肺气从右侧下降，所以与气机升降运行最为密切的脏腑是肺与肝。三焦为气血运行之通路。 由此可见，少阳为枢，涵盖了心肝脾肺肾及三焦膜原各个脏腑的气化功能，且与脾胃肺肝关系更为密切。就像车轮一样，只有“枢”即车轴运转流畅，整个车轮才能正常运转，对于人体来说只有气血运行流畅才不会生病，所以在临床上我们要重视这个枢。 在伤寒论里既然少阳为枢，所以就要重视少阳病，更要注重调理人体枢机，尤其是一些复杂的疾病，更要重视调解人体的气机运转，正如《金匮要略》中水气病脉证并治第十四篇第30条“大气一转，其气乃散”，正所谓“流水不腐户枢不蠹”。在临床上遇到疑难杂症没有什么好的思路的时候，我就要想想这张图来运转气机，往往能够取得意想不到的结果。 三、病案举例 1、小柴胡汤加味治疗经期热入血室证。 刘某，女，19岁。感冒后，面色惨白，情绪低落，微恶风寒，到了晚上，刚刚吃过晚饭突然大哭不止，还要吃大米饭，然后胡言乱语。舌淡暗，苔白略厚，脉沉弦，略不流畅。 治疗：针刺章门、期门、双内关 处方：小柴胡汤加生地丹皮 柴胡20g 半夏15g 野黄芩20g 党参15g 丹皮10g 生地15g 炙甘草6g 生姜15g 大枣10g 三剂 水煎服 患者吃完当天平稳，三剂吃完，彻底痊愈。 2、十枣汤合柴胡达原饮治疗胸膜炎胸水压迫性肺不张。 杜某，男，80岁。患胸膜炎，压迫性肺不张两月余。每天下午五点开始发热38.6℃~39.6℃，在某院怀疑结核性胸膜炎，用抗结核、抗菌治疗，并反复抽胸水5000余毫升，但病情未得到控制。患者本人坚决不相信中医，后经老伴多次劝说加之临近春节（腊月二十七），没办法才来我门诊，刻下症：患者痛苦面容，面色黄暗如烟熏，胸痛憋气，厌食尤其厌食油腻，口干，不欲饮水，大便三四日一解，软便，黏滞不爽，排而不畅，小便淡黄不利，绵长，不能左侧卧位，舌暗，苔白厚腻，右脉浮大濡数，左脉沉弦。 辨证：湿热之邪阻塞三焦膜原 处方一：十枣汤一剂 ：大戟5g 甘遂5g 芫花5g 大枣10枚。煎汤空腹顿服。 方二：柴胡达原饮 ：柴胡40g 生枳壳10g 川朴20g 青皮10g 桔梗10g 草果10g 槟榔20g 荷叶梗10g 黄芩20g 炙甘草6g 三剂，水煎服。 三天后复诊，患者吃完十枣汤泻下水样便若干，胁痛、喘促均止，中午开始服用柴胡达原饮，晚上五点钟体温降为37℃。第二天继续服用，再吃一付柴胡达原饮，吃完三付已能行走一百多步，食欲好转，仍厌油。复诊后，遵马新童老师医嘱，与小柴胡加猪苓汤六付，水煎服。三诊，六天后患者来诊，食欲好，有精神，已能行走20分钟，因患者不愿出屋，只是在屋内活动20分钟。又经健脾扶正调理，至今康健。 3、葶苈大枣泻肺汤合神效五苓散治疗重度心衰。 刘某，女，82岁。2015年5月14日患者儿子说他母亲心衰、脑梗，已经住院两月，没有见到效果，听在同一个医院住院的杜某说已经在我这治疗好了，想找我去给他母亲看看中医，我告诉他没有院方的邀请我很难去，他说咱们偷偷地看吧，于是我们去给他母亲看了看。患者神昏，呼之能醒，答不对题，不能辨识亲属，浮肿貌，腹大，按之皱眉，下肢浮肿，小便24小时150毫升，西医泵胺碘酮，静点呋塞米，现尿量500毫升24小时，大便稀，日三四次，舌淡暗，苔略厚水润，辨证为水饮阻滞，予以葶苈大枣泻肺汤顿服，继服神效五苓散。 处方一：葶苈子30g 大枣20g 水煎200毫升顿服 方二：茯苓皮30g 白术10g 泽泻15g 猪苓10g 桂 枝10g 半夏10g 枳实10g 厚朴20g 陈皮20g 木香20g 木通6g 甘草6g 3剂，水煎服。 复诊，神清语利，已能行走，食欲好，浮肿消，24小时尿量1200-1500毫升，嘱停用胺碘酮、硝酸甘油、速尿，建议出院。予以真武汤。 处方：茯苓30g 白芍15g 白术15g 附子15g 干姜15g 3剂，水煎服。
三诊，已能在小区门口坐上半个小时，腹痛愈，小便1200～1600ml/24h，但现见目赤、口苦。上方加夏枯草6g。 四诊，余证同上，目赤未减，上方去夏枯草加龙胆草10g。 五诊，目赤愈，遂停药观察。 后期随访：2015年6月15日患者出现，肢体颤抖，肌肉跳动（身瞤动），胡言乱语，胸闷腹部稍大，24小时尿量1200至1500毫升。予以柴胡加龙骨牡蛎汤合真武汤，三剂而愈。巩固治疗再与三剂，停药观察。 4、柴胡达原饮治疗高热昏迷。 胡某之母，65岁。因感冒引起患者神志昏迷，面色淡黄，高热39℃，用西药退烧能够暂时退下去几小时，很快又烧起来，就这样持续了50天，后转入昏迷，医院怀疑为老年性脑病、陈旧性脑梗、高血压病等等，西医用各种抗生素乃至进口抗生素抗感染治疗，没有明显效果，因此医院下了四次病危通知。胡某是我初中同学，再三打电话催我去给看看，刻下症，面色淡黄，略显浮肿，昏睡，呼之不应，扒开眼睑对光反射存在，鼻饲饮食，小便淡黄，量可，大便三天一次，泥粥样便，拔下氧气面罩看舌苔白厚腻，脉濡略数。 辨证：湿热之邪弥漫三焦，扰乱神明 处方：柴胡达原饮： 柴胡40g 生枳壳10g 川朴20g 青皮10g 桔梗10g 草果10g 槟榔20g 荷叶梗10g 炙甘草6g 黄芩20g 三剂，水煎服。 并嘱其出院，家属说天色太晚，先吃一剂药观察，患者吃了一付药，第二天体温下降为37.3℃，于是雇了辆救护车出院回家。服完其余两剂，神清，已能扶床行走，后予达原饮善后，十天而愈。 5、小柴胡汤加栀子厚朴汤治疗萎缩性胃炎，胃粘膜肠上皮化生。 李某，女，57岁。患者在承德某医院检查诊为萎缩性胃炎，经中西医治疗一年余，未见好转，去北京某医院做胃镜，病理诊断为胃粘膜肠上皮化生。刻下症：面黑，消瘦，呃逆，嗳气频繁，情绪低落，食欲差，睡眠差，口干，不欲饮水，胃脘胀，大便成形，三四天一次，小便利，舌暗，苔白略厚，脉沉弦。 柴胡20g 黄芩10g 生半夏30g 党参15g 栀子10g 枳实20g 厚朴20g 茯苓15g 炙甘草6g 生姜三片 大枣四枚，随症略作加减两个月，体重增加，病痊愈。随访四年体健。 6、柴胡桂枝干姜汤加大黄芒硝治疗反流性胃炎，反流性食道炎。 张某，男，49。胃脘胀痛5年余，曾经服用中西药物治疗，也曾住院治疗临时缓解，稍食不慎，即发作，烧心反酸严重，自己喝小苏打水，伴见两胁胀痛走窜，大便少而不畅，小便利，舌略暗苔厚腻，脉沉。 柴胡20g 黄芩10g 桂枝15g 干姜10g 天花粉20g 牡蛎30g 大黄20g 芒硝10 炙甘草6g。六剂，反酸止，胃胀差，大便调，前后调理一月而愈。 7、小柴胡合小青龙汤治疗胃癌晚期患者。 魏某，男60岁。2012年六月来诊，患者经西医院胃镜病理检查诊断为胃癌晚期，已经失去手术指征，经当地县医院肿瘤科主任推荐来我门诊看病，面黑，消瘦，能进少量流食，胃脘及左胁部疼痛，患者表情忧虑痛苦，伴见咳嗽喘促10余年，咳嗽稀白痰液，有泡沫，背部肩胛间区牛皮癣，奇痒难忍，睡眠差，大便十余日一行，量少，小便清。 柴胡20g 黄芩10g 生半夏60g 党参15g 麻黄10g 桂枝10g 白芍10g 干姜10g 细辛10g 五味子15g 炙甘草6g 生姜60g 大枣10g。 服用六付后，已能食两碗粥，而且有食欲，咳喘明显减轻，后背牛皮癣也明显减轻，先后调理三个月停药，瞩其每年春天秋天定时调理两周，三年来体健。 2015年6月13日定期复诊照片
另谈用药安全问题： 为什么治疗三个月停药呢？药物本身具有偏性，大毒治病十愈其六，常毒治病十愈其七，无毒治病十愈其九，不要做矫枉过正的事情，再者现在所用中药饮片农药、化肥残留超标，再加上炮制过程中熏硫盛行，为了防止蓄积中毒，所以要及时停药，如果停药一段没有完全好，再继续吃几天，直至痊愈。此外我在临床治疗肿瘤从来不用斑蝥，白花蛇舌草半枝莲等等。 8、大温脾汤治疗寒热错杂证。 李某，女。患者五年以来每个月发作一次呕吐不能饮食，需要输液维持，体瘦，乏力较甚，伴见胃脘胀痛不能弯腰，口干无津液，从来不想喝水，后背如火烤，肚脐流脓，奇臭无比，大便频急失控，小便不畅，腿疼以两膝盖为重，手足冷，恶寒甚，夏天穿四层衣服，舌红少苔，脉两寸略浮，右关沉。予之大温脾汤减味。 炮附子30g 干姜30g 细辛6g 大黄10g 黄芩10g 枳实10g 黄连10g 炙甘草10g。六剂，水煎服。 复诊呕吐止，胃疼愈，但稍胀， 后背烧烁感减轻，脐疮愈合，大便近五天一次，已成形，腿疼减轻，口干依旧，予之大泻脾汤加味。 炮附子30g 干姜30g 炙甘草30g 大黄10g 黄芩10g 枳实10g 白芍10g 茯苓10g。六剂，水煎服，现在能吃米饭，烙饼，感觉良好。
9、三仁汤治疗顽固性便秘。 刘某，女，45岁，教师。患者自诉便秘30年，自15岁起大便15-17天排一次，量极少如羊屎，自觉腹内憋胀不适，能正常饮食，小便尚利，睡眠不好，多乱梦，满脸黄褐斑如生锈，心情不舒畅，曾用含有大黄芒硝的中药没有效果，服肠清茶、番泻叶泡水，开始服用几天有效，以后继续服用没有效果。舌略淡暗，苔白厚，脉沉濡，予以辨证为湿热之邪困阻中焦膜原，导致枢机不利大肠传导功能失司，排便不畅。 处方：三仁汤：杏仁10g 白蔻10g 炒薏仁15g 半夏10g 川朴20g 通草6g 淡竹叶6g 滑石粉30g。6剂，水煎服。 复诊：吃药后腹内作响，大便每天一次，特别痛快，心情也好多了，效不更方，原方照服六剂。后健脾化湿，前后调理一个月，遂告痊愈。一年后，在市里途中相遇，她说：“我是刘某某，宋大夫还认识我吗？”她面色红润，颜色亮丽，与以前真是判若两人。 10、麦门冬汤、瓜蒌薤白半夏汤、大乌头汤治疗肺癌晚期。 王某，女，63岁。西医诊断肺癌晚期，阵发性剧烈咳嗽，憋气，稍事活动喘憋严重，有频死感，左胸疼痛剧烈，纳少，小便黄，大便可，畏寒喜热，舌脉不详，予以麦门冬汤加瓜蒌薤白半夏汤。 生晒参20g 麦门冬70g 生半夏10g 大枣10g 大米30g 瓜蒌30g 薤白20g。6付，水煎服。 复诊，已能行走，患者家属带其来我门诊看病，咳嗽喘促憋气明显减轻，左胸疼痛减，已能吃一碗半粥，唯有肩背疼严重。原方12剂，中午晚上服，早晨服大乌头汤。 处方：川乌30g （先煎3小时） 麻黄30g 黄芪30g 白芍30g 炙甘草30g 杏仁20。6剂，水煎服。早晨服一次。 12天后复诊，肩背疼明显减轻，余证皆减，饮食稍可，能吃一碗粥半个馒头。 三诊，予以小柴胡加桂枝加葛根汤。 柴胡20g 黄芩20g 人参20g 生半夏20g 桂枝15g 白芍15g 葛根50g 炙甘草10g 茯苓15g 生姜15g 大枣10g。 四诊，患者已能干简单家务，每顿能吃一碗米饭，因舌下有淤，上方加桃仁，继续服用12剂，预计3个月治疗结束。
少阳病是一个复杂的多系统多学科的疾病，诸位在临床上都有自己的体会，我在这里抛砖引玉，希望大家在今后的临床中多总结，勤交流，为中医的传承与发展做出更大的贡献！谢谢大家！ |
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