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到时间了，我们开始上课吧。今天开始，我们来学习承气汤类方。 承气汤类方在伤寒论条文中占了很大一部分比例，包括调胃承气汤、大小承气汤、桃核承气汤、大陷胸丸、大小陷胸汤、抵挡汤、抵挡丸、十枣汤、三物白散、瓜蒂散等。取承气为名意为承顺胃气。胃气通顺则机体气机通顺，气机通顺才可承顺通便。 我们今天先从“阳明三承气汤”开始讲起。 调胃承气汤 大黄 大寒，咸苦 《神农》下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。 芒硝 大寒，咸苦 《神农》主百病，除寒热邪气，逐六腑积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。 甘草 平 甘滋 《神农》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。 总共三味药，两味大寒咸苦峻下猛药，一味甘滋助阴护胃。在这里要解释一下方名中“调胃”的概念。不要把这里面所说的“胃”单单理解为是一个器官，应该把它理解为胃肠道。后面还会讲到胃中有燥屎二三粒呢，虽然有肠梗阻的患者会吐屎，但是单独把它理解为胃袋就狭隘了。条文中所言胃气不和，以调胃承气汤和之，是微微下之，不是调和阴阳而是使阳明之气平和。 大体印象有了，一看就是燥热不解伤津了，那么具体的呢？我们再代入“刘志杰方证解析法”的公式里面看一下。这里插一句，大家不要把中医理论想的玄而又玄，有多么难。 我高中是学理科的，虽然成绩不怎么好，但是那时候养成的思维方式还是有点儿的。我们汉传既然说中医是科学的，那么必然有迹可循有法可依。 刘志杰方证解析法就是汉传中医理论的公式之一。大家不要把“刘志杰方证解析法”局限于这个群的免费教学里面讲到的方子，当你拿到一名医生开的方子或者自己要开方子的时候，试着把里面的药往“刘志杰方证解析法”里面代入。这样方子的阴阳、君臣佐使、寒热属性就一目了然了，也是能最能检验一位中医师的水平的方法。更多“公式”敬请关注汉传中医经方辨治学二期班。 好了，言归正传，我们看一下解析法。 六纲：阳明 五证：燥症 一共三味药，大黄的攻下力度和反应较大，所以为君。芒硝，能润肠软燥屎而下。 三承气汤中，大承气汤峻下力道最猛，调胃承气汤次之，小承气汤再次之。毕竟是承气汤，力道也不会弱到哪里去，所以他加了个少少温服。少少温服，意思是不要全服下，大概是服一半，过段时间没反应，再服另一半。以下利为度，下利则止后服，以免伤及正气。
从药证上总结一下，大致有交集的症状包括寒热邪气，症瘕积聚、五脏不和、留宿饮食等。通过以上的分析大家应该对调胃承气汤有了一个大致的了解，解阳明热邪，破症瘕积聚，通利肠道等。 以上的分析我都只是给大家一个大致的思考方向，没做具体讲解，因为我觉得留有思考余地对学习是很有帮助的，希望大家在以后的学习中也是这样，先自己总结，然后再与讲解的相对比。接下来就要具体讲了。 在看条文之前我们先具体总结一下调胃承气汤的使用条件，以便大家接下来的学习并且结合之前的分析有一个具体的方向，加深印象。调胃承气汤：阳明病，里实热，蒸蒸汗出而发热，不恶寒。在这里，蒸蒸发热是重点，也是与大小承气汤的鉴别点之所在。 现在有人一定要问了，什么是蒸蒸发热？教科书上的解释是：形容发热从内达外，如蒸笼中热气蒸腾之状。这种情况是单纯的清热解决不了的，为什么呢？这是因为大热伤津内有燥屎，同时伴有汗出恶热口干渴。虽然在临床可简单判定为表里俱热，但是一定要知道，热根在里。还有不恶寒，说明没有外感证参与，否则就不能单单是用攻下解决了。 调胃承气汤：大便干而难解。这是说病人汗出津亏，大便要干，还没到硬结的程度。难解，是指大便次数可以正常，一天或两天一次，但是大便干燥，便出较费力。 调胃承气汤：或吐下后欲呕而便微溏。这个是特指病人经过吐法或者下法后，伤及津液，出现里热欲结的“欲呕而便微溏”。在这些前提下，病人还要有如下症状：“其人腹胀胸满微痛，心烦懊憹”。这里要说的是以上所说的症状对于初学者要同时存在70%以上，才可以使用调胃承气汤，毕竟峻下剂，一定要慎用。 接下来，我们来看《伤寒论》中的条文。 207.阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。 阳明病，发热汗出口干渴，不吐不大便，不恶寒，这些症状轻而心烦严重，这是讲的阳明里实轻证，胃气不和，需要泄里热，调和胃气。 他说的这个不吐不下，是指在没有他病的参与下，未经吐法和汗法的治疗而出现的心烦的症状要用调胃承气汤。其实这条说的简单了，这也是为什么要在讲条文之前把方证条件先列出来让大家先熟悉的原因。伤寒论中很多条文都说得过于简单而造成误解，他这条里的阳明心烦要同时符合调胃承气汤的方证条件才能用，要不然还能用栀子豉汤、猪苓汤、黄连阿胶汤来治呢。
说到这我想起来前一阵子群里有问治咽炎用什么，有人直接就说猪肤汤，还有人直接拿出一个西医病名来问得吃什么药，明显缺乏中医基本素养。我很不理解，作为一名中医怎么可以不辨症就用药呢？你也敢吃？这也是我们不提倡网诊的原因之一。
248.太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。 太阳病经发汗后，表证虽然没有了，却出现蒸蒸发热而不恶寒的症状。这是因为汗后外感虽解但伤及津液，导致阳明胃中干，与此同时要有口干渴烦躁，大便硬或几日不便，没有腹胀痛的，或先干后溏的。这是里热在阳明，但没有结实，这种条件下可以用调胃承气汤。
249.伤寒吐后腹胀满者，与调胃承气汤。 这条也要说一下，他只说伤寒吐后，其实是包括但不限于伤寒而经剧烈呕吐伤津造成的阳明里实热的腹胀满，用调胃承气汤是解里热津亏的。伤寒是该用汗法的，结果用了吐法，伤了胃气津液那表邪就内传，入阳明生邪热。
70.发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。 这条很简单，就是发汗后蒸蒸发热而不恶寒，并且符合方证条件的是属与调胃承气汤证。
123.太阳病过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与。但欲呕胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下者。 太阳病十余日已入阳明，这一条要知道的是有医生见到阳明腑实不明就里用了大吐大下而伤了正气。伤了胃气导致津亏水泛，造成心下温温欲吐而胸中痛、下焦元阳不足而致便溏腹微满，实邪未解而郁郁微烦。这一条的关键在于“先此时自极吐下者”。
“但欲呕、胸中痛、微溏者”，是太阳病外感证经过剧烈吐下治疗后而出现的，他说是“此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也”。外感病经过剧烈吐下后，外感病解决了，但是出现了“但欲呕、胸中痛、微溏者”，不要认为是柴胡汤证。
因为剧烈吐下后，伤及津液，造成了他书中说的“胃中干”，形成了轻度的里实热。也要有调胃承气汤的方证条件来支持。即是否蒸蒸发热，是否伴有“其人腹胀胸满微痛，心烦懊憹”。符合了，才可以。调胃承气汤我们就讲到这里，接下来看一下小承气汤吧。
小承气汤 大黄（酒洗，四两）60g 厚朴（去皮，炙，二两）30g 枳实（大者，炙，三枚）60g
代进“刘志杰方正解析法”里面看一下。 方证 大黄的药证前面说过了，我们看一下厚朴和枳实的。 厚朴 温 辛苦涩 《神农》主中风伤寒头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。 《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中逆冷，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊去留热，止烦满，厚肠胃。 枳实，我们现在用的是枳壳，原因在之前的课里面都讲过了，这里就不再说了。枳壳 凉，酸微辛苦《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏，轻身益气。 六纲：阳明 太阴阳明合病 五证：燥症 气血饮食四大病理产物都可由大黄清理排出，并且攻下通便，开谷道，胀气随之而出。枳实协助大黄清热，理气消胀满。 同时用了一味使药——厚朴，使药也就是平常所说的反佐药，凡是有使药的方，其意在于一是沟通阴阳，二是反治君臣，使其药力不能太过，三是为了解决寒热错杂的痞证。小承气汤可以对治轻度的阳明燥热证的气胀不通所致大便不利，也可以对治太阴阳明合病的腹胀不通。 在《金匮要略》中有一个厚朴三物汤，用药与本方相同，但是加大了厚朴和枳实的量。用以治疗因气胀腹痛而矢气、大便具不利的，也就是原文所说“痛而闭者，厚朴三物汤主之”。 小承气汤的攻下力量不如调胃承气汤，因为芒硝的泄下力量不小。理气通腑作用又比调胃承气汤强，但较大承气汤的用量来说也不大，故而称之为小承气汤。又言“初服当更衣”而不言泻下，可见通下力度较缓。“若更衣者，勿服之”意味中病辄止，免伤正气。 下面我们看一下小承气汤的症状和病机。小承气汤：阳明病，腹胀满不通，四五日以上不大便，大便虽硬后溏，微烦或微谵语，，其热不潮，脉实而疾。阳明病，里实热。腹部胀气满闷排出不畅。四五天以上不大便，大便则先硬，难以便出，便出后，反而不干而溏。伴随的症状一般以轻度的烦躁和谵语为主。虽有热象，但不是潮热，也不是蒸蒸发热。脉象多见实数有力。 这个谵语我们要解释一下。它的出现是有条件的。一般是本身精神就有问题、以及重证的患者或者儿童出现阳明里实燥热严重的才会有神昏谵语，而且是以烦躁易怒为主要表现形式。 小承气汤的主要病机是里实热津亏。虽然里面燥热，但没有那么严重，大便是先干后溏啊，而且四五天都不大便，这样就造成了气机阻滞不通而致腹中胀气严重。 接下来我们看一下《伤寒论》中的条文。 这个谵语的症状不会太严重，大便硬也是先硬后溏，无潮热、蒸蒸发热才用小承气汤。“若一服谵语止者，更莫复服。”之前解释过了，一个道理。 250.太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者， 与小承气汤和之愈。 太阳外感，经汗吐下三法治疗后津液亏虚里生燥热，小便频数不走肠道而走小便，大便因此干硬的，要用小承气汤通便、理气、调整津液输布。这里的大便硬也是头硬后溏。 好了，今天讲到这里吧，周五我们讲大承气汤。这三个承气汤在条文中互相穿插，讲起来挺麻烦的，我们把精华的挑出来讲，尽量让大家好理解。 |
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