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1、房颤的流行病学及危害 心房颤动（AF），简称房颤，是临床上最常见的心律失常疾病。在欧美等发达国家中约1％-1.5％的人口患有房颤，在中国，房颤患病率为0.77％，其中男性为0.91％ ，女性为0.65％。而在65岁以上的老年人群中，5％的人群患有房颤，并且随着年龄的增长，房颤的发病率越来越高，而随着世界人口中老龄人口比例的增加（估计到2025年大于60岁的人口将达到10亿），房颤发生率也将呈持续增加趋势。依据ATRIA研究数据：美国房颤患者的数量将从2000年的230万增加到2050年的560万，并且年龄超过80岁人群中将有超过一半的人口受累；而依据奥姆斯特郡的研究数据：假设房颤的发生率无增加，到2050年房颤患者的数目将增加到1210万，而在房颤的发生率持续增加的条件下，这一数据可能增加到1590万。研究表明，房颤使患者发生卒中、心衰，甚至死亡的风险显著增加，且房颤是卒中发生的独立危险因素。流行病学数据显示，和非房颤患者相比，房颤患者发生卒中风险增高5倍；而在所有卒中的患者中，15～20％是由房颤导致的；不仅如此，房颤所致卒中与非房颤所致卒中相比，前者一年内的死亡率、致残率、复发率均明显高于后者。 2、房颤卒中的风险评估及抗凝治疗 房颤，不管是阵发性、持续性、永久性，还是有症状者或无症状者，均使发生缺血性卒中的风险显著增加，因此房颤患者的抗凝治疗就显得尤为重要，目前已有多项随机对照研究表明，通过抗凝治疗，可使房颤相关的卒中事件发生率显著降低。而一项汇总了29项临床研究，含纳28044名患者的荟萃分析显示，口服华法林抗凝治疗，能减少缺血性卒中风险并降低全因死亡率。但抗凝治疗的同时，患者出血事件的发生率亦显著提高，在2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南中提出：房颤患者的抗栓治疗应根据患者卒中和出血风险以及患者的倾向进行个体化选择。目前临床上使用较广泛的卒中风险评分是CHADS2评分，其已诞生十年，2004年首次被全球房颤注册研究应用，2006年首次被国际房颤指南采用，作为非瓣膜性房颤卒中危险分层的一个方法，它主要包括的内容为：高血压，既往卒中/TIA和糖尿病、近期心衰，年龄≥75岁，根据其评分结果，0分者为低危患者，1分者为中危患者，2分及2分以上者为高危患者。2012年ESC房颤管理指南及2014年的AHA/ACC/HRS 房颤管理指南，对非瓣膜性房颤患者，建议使用评分更加系统的CHA2DS2-VASc评分系统评估卒中风险。CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分系统相比，前者能显著改良中、低危卒中的分类（研究表明CHADS2评分为1分的患者中，仅26％的患者CHA2DS2-VASc评分为1分），对抗凝治疗的建议更明确，许多患者，特别是老年女性患者，对低危到高危的风险类型进行了重新分化，因此提高了对血栓栓塞风险的预测能力。CHA2DS2-VASc评分越高者，发生卒中的风险愈高。 根据ESC2012房颤管理指南，除了低风险（年龄＜65岁和孤立性房颤）或具有禁忌症的患者（无论男女），对所有房颤患者均需进行抗凝治疗，并且应根据患者的卒中/血栓栓塞风险，以及出血风险和净获益选择抗栓药物(IA)。对于CHA2DS2-VASc≥1分的非瓣膜性房颤患者（除外年龄＜65岁的女性孤立性房颤患者），推荐进行口服抗凝药物治疗，并且优先推荐新型抗凝药物，瓣膜病房颤患者则优选维生素K拮抗剂抗凝。双重抗血小板治疗(ASA/氯吡格雷) 仅用于拒绝口服抗凝药治疗且低度出血风险的患者。2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对CHA2DS2-VASc≥2分或既往卒中/TIA的非瓣膜性房颤患者，推荐维生素K拮抗剂华法林为IA类选择，新型口服抗凝药物为IB类选择；对于接受华法林治疗的患者，若INR不能稳定控制在治疗窗内，需转换为新型抗凝药物如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群，相比传统抗凝药物华法林，后者更为有效、安全、方便，可显著减少颅内出血发生，并且无需监测INR。 3、心脏植入电子装置围术期抗凝 近年来，随着人口老龄化和心血管病发病率的增加，心衰及心律失常的患者逐年增多，越来越多的患者适合接受心脏植入型电子装置（Cardiovascular implantable electronic device，CIED）植入的治疗，并且已成为心脏猝死预防、心律失常诊断和治疗的重要手段之一。目前临床上的心脏植入型电子装置（CIED）主要包括：心脏起搏器、植入型心律转复除颤器（ICD）、心脏再同步治疗（CRT）、植入式事件记录仪（Loop-recorder）等，主要用于心动过缓、心动过速和心力衰竭的诊断、治疗和监测。据统计，全球每年约植入125万台心脏起搏器和41万台植入式心脏复律除颤器，其中包括14-35％的中到高度血栓栓塞风险者。因器械植入过程，导线系统可损伤血管内皮, 从而激活外源性凝血途径, 另外术中、术后的制动，有较易诱发静脉血栓栓塞，故对于血栓栓塞高危患者，在行CIED植入时，将面临围手术期出血并发症和血栓栓塞事件两方面的危险，但目前尚没有专门针对CIED 围手术期抗栓治疗的指南，现临床多采用“外科”围手术期抗栓治疗指南的推荐指导抗凝。 依据ACCP9指南，对于需抗栓治疗的围手术期患者，需评估患者血栓栓塞事件及出血事件的风险。对于有心脏机械瓣膜、房颤、深静脉血栓的患者，若血栓事件发生风险较高，建议在停用VKAs（维生素K拮抗剂,如华法林）抗凝治疗的同时，使用肝素桥接抗凝(IIc），但对于血栓事件风险较低的的上述患者，在停用VKAs抗凝治疗时，可以不用桥接肝素（IIc），而对于中等血栓事件风险上述患者需要权衡手术情况和个体差异决定是否使用桥接肝素治疗。对于更加强调避免围手术期发生出血事件而非围手术期栓塞事件的患者，不建议使用肝素桥接。如若需停用华法林，建议术前5天停用，而不是更短的时间（IIc）；对于术前需暂时停用华法林的患者，推荐术后12～24h(当晚或第2天清晨)重新开始华法林抗凝治疗(IIc)。 ESC2012年房颤管理指南中指出，在非机械性人工瓣膜或血栓栓塞高风险的房颤患者中，进行具有出血风险的外科或诊断操作前，应考虑中断口服抗凝药物，并不需要用肝素作为桥接抗凝治疗（IIa）。而具有机械性人工瓣膜或血栓栓塞风险高的房颤患者进行外科手术或诊断操作前，在临时停用口服抗凝药物治疗期间，使用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素进行桥接抗凝(IIa)。在外科手术后，若止血充分，应考虑在手术当晚或第二天清晨恢复“常用”维持剂量（无负荷剂量）的口服抗凝药物(IIa)。当高血栓栓塞风险患者因外科手术需停用口服抗凝药物治疗超过48小时时，可以考虑用普通肝素或低分子肝素进行抗凝治疗(IIb)。 2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南建议，基于患者自身的血栓栓塞事件风险及出血风险决定需行外科操作或介入治疗患者进一步的抗凝策略。对于栓塞风险较低的患者，在行有出血风险的外科或诊断操作前可中断口服抗凝药物，而对于有机械瓣膜、既往卒中/TIA、CHA2DS2-VASc≥2分发生栓塞事件风险较高的患者，可以使用普通肝素或低分子肝素桥接抗凝（Ic），而对于行起搏器植入、ICD植入，导管消融、冠脉造影等血管介入操作，可在不停用华法林的条件下进行。 研究发现，使用肝素桥接抗凝治疗，可使CIED植入治疗的出血并发症，尤其是囊袋血肿的发生率显著增加，数据表明：CIED植入围手术期囊袋血肿发生率总体在 5％左右，而使用肝素桥接抗凝治疗，使囊袋血肿发生率增加到12％～29％，术后早期应用肝素尤其增加囊袋血肿危险，而不使用肝素桥接抗凝治疗，继续口服抗凝药物并维持INR在治疗范围内(INR1.9～2.6)，囊袋血肿发生率反而较低，平均5％～6％。最近美国Johns Hopkins医院电生理中心提出对于需抗凝治疗的CIED植入围手术期患者应首先进行危险评估：对高危患者，应继续应用华法林抗凝，并调整INR到较低水平；低危患者，可停用华法林3 ～ 5 天至INR降低至＜1. 5。对行起搏器更换术和植入心电监测仪出血并发症风险低的患者，可以继续任何抗栓治疗，但需注意术中采取止血措施。近期BRUISE CONTROL研究证实：与肝素桥接治疗组相比，继续华法林治疗组的囊袋出血的发生率显著减少（3.5％vs16.0％）;主要手术及血栓栓塞并发症两组无差异。提醒我们起搏器或ICD置入术中继续使用华法林优于肝素桥接治疗。故由上述结论可知，对于需抗凝治疗的CIED围手术期患者，使用肝素桥接治疗的方法并不一定是最佳的抗栓治疗方法，但对于CIED 围手术期抗栓治疗的理想策略，仍需要进一步大样本随机化研究来验证。 4、总结 房颤患者发生卒中的风险显著高于窦性心律的患者，抗凝治疗对降低房颤患者脑卒中风险起到重要作用，而房颤的抗凝治疗并不是盲目的，不管是欧洲还是美国的房颤管理指南，均建议对房颤患者应根据血栓事件风险选择抗栓治疗策略，CHA2DS2-VASc评分系统起到了很好的指导作用。而对于需接受CIED治疗的房颤患者的围手术期的抗凝问题，目前尚无专门的指南参考，但现有的ACCP9以及欧洲及美国的房颤管理指南，对CIED围手术期抗凝策略的选择能起到指导作用，上述指南均强调，心脏植入电子装置患者的抗凝需首先进行卒中风险评估及出血风险评估，并根据评估结果决定进一步的抗凝策略，但不管是暂时停用抗凝药物或使用肝素桥接抗凝，还是不停用抗凝药物，仅调整口服抗凝药物至较低血药浓度或谷浓度，均需要进一步大样本随机化研究来验证，从而得到最佳的CIED 围手术期抗栓治疗策略。 |
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