|
作者：黄一林 来源：医学界心血管频道 这份是一个男性，65岁体检时记录到的一份心电图。 很明显，这份图出现了房室传导阻滞，那么单纯根据心电图的房室传导阻滞，诊断应该是： A．二度Ⅰ型和二度Ⅱ型房室传导阻滞并存 B．二度Ⅰ型房室传导阻滞 C．二度Ⅱ型房室传导阻滞 曾经做过一个简单的调查，选择A的占13% ，选择B的占30% ，选择C的占57% ！ 这份图正确的答案是B。你选对了吗? 解析 大多数人选C的原因可能是因为光看到了前半部分，认为PR间期恒定，没有延长就快速做出了错误的判断。但是他们却没有意识到决定PR间期是否延长必须是从连续两个下传的P波来判断。单纯从前面2:1房室传导阻滞部分是不能判断PR间期有没有延长，更不能诊断是二度Ⅰ型还是二度Ⅱ型房室传导阻滞了。 仔细观察心电图，发现II导联连续记录的后半部分出现了3：2房室传导阻滞，通过梯形图看到，蓝色箭头所指的心室波是前面红色箭头的P波下传的，此时PR间期才是延长的。如果继续跟踪心电图的话，应该能看到文氏周期了，2:1房室传导是文氏周期的一部分，而且后面是以3：2结束文氏周期。所以这份图是二度Ⅰ型房室传导阻滞。 思考 这份心电图主要是要鉴别2:1传导即2:1房室阻滞在二度房室传导阻滞Ⅰ型和Ⅱ型的鉴别。2:1传导可能是Ⅱ型阻滞，因为符合Ⅱ型传导阻滞PR间期稳定的特点，也同样可以认为是Ⅰ型阻滞，因为此时房律是规则的，RP间期也是稳定的,2:1可以认为是文氏现象中最短周期。 2:1房室阻滞在二度房室传导阻滞Ⅰ型和Ⅱ型的鉴别是极其重要的，因为二度Ⅰ型房室传导阻滞与二度Ⅱ型房室传导阻滞的治疗措施以及预后是完全不一样的。 Marriott等人曾基于目前对Ⅰ型和Ⅱ型阻滞特点的了解，提出了鉴别方法。如下表 根据这个图表，加上近几年来心电学的发展，通过体表心电图以及结合临床可以将2:1房室传导时莫氏Ⅰ型和Ⅱ型的鉴别整合出以下几条： 1.阻滞程度改变：通过加速心率的方法或药物使阻滞程度减轻，即如果出现2:1转变为3:2或者4：3等不同程度的传导比例改变，就像本文给出的心电图，那么就可以肯定是Ⅰ型传导阻滞。反之，如果阻滞程度加重或者不变，多为Ⅱ型阻滞。 2.下传PR间期：下传的PR间期逐渐延长多考虑I型 3.临床症状：由于Ⅰ型阻滞的水平部位较高，多在房室结内，所以如果出现逸博，节奏点较高，QRS也是室上性、频率相对快（60次/min），黑朦或者阿斯综合征等症状少见。反之，Ⅱ型阻滞水平多位于结下，出现逸搏的位置较低，QRS多呈宽大畸形（希氏束阻滞QRS可为室上性），节律不稳定，频率慢（20~40次/min），易出现短暂脑缺血症状。 临床意义： 通过鉴别2:1房室传导阻滞是二度Ⅰ型还是Ⅱ型的意义重大，因为Ⅰ型发病原因大多为迷走神经兴奋、药物中毒以及少数器质性心脏病所致，通常预后良好，多为一过性心律失常。Ⅱ型房室传导阻滞几乎全部发生在希氏束内和双侧束支水平(希氏束下)，几乎都是病理性的，这种心律不稳定，可突然发生心脏停搏或进展为三度房室传导阻滞，临床症状较重，应及时的建议安装起搏器。 如果错将有2:1房室传导的二度Ⅰ型房室传导阻滞当成二度Ⅱ型来治疗，那么就可能造成过度治疗。反之，如果将Ⅱ型当成Ⅰ型来诊断，也可能将病人的病情给耽误。 自我检测： 下面来看一下这个图，你能不能做出正确的诊断呢？ |
|
|
