2.手术前评估:除入院常规检查外,肝转移病灶常规行增强MRI和超声造影检查,以诊断及评估肝转移病灶的可切除性。胸部CT及盆腔CT/MRI(部分患者行PET/CT)除外肝外转移。全组患者检测外周血癌胚抗原(CEA)、CAl99等肿瘤标志物。 3.新辅助治疗:根据患者术前评估结果,不可切除CRLM进行转化治疗;可切除CRLM根据患者临床危险评分(CRS),CRS评分较高者推荐患者进行新辅助化疗。化疗选择以奥沙利铂或伊力替康为主的方案,联合或不联合靶向治疗(西妥昔单抗/贝伐珠单抗)。对于新辅助治疗(转化治疗)患者,每2个月复查影像学及肿瘤标志物,根据实体瘤疗效评价标准(RECIST)进行疗效评估。转化治疗后瘤体缩小,残肝足够即可考虑手术切除,新辅助化疗患者得到明确疗效即考虑手术切除,转化/新辅助治疗均不以最大疗效作为手术时机。 4.手术方式:充分游离肝脏,观察并触摸肝脏表面,术中超声探查肝实质,逐一核对术前评估所发现的转移灶位置、大小、与血管关系,并记录新发现病灶,根据探查情况确定切除方案。肝转移灶切除一般保证至少5 mm手术切缘。对于位置深在,直径<3 cm,予以联合射频消融治疗达到R0效果,以保留尽量多的正常肝实质。对于化疗后消失的病灶,应尽量予切除,条件不允许(残肝不足/定位困难)则需术后严密随访,发现复发及时采取补救措施(切除/射频消融)。 5.辅助治疗:除不能耐受或证实无效的患者,术后均行辅助化疗,方案选择术前证实有效或以奥沙利铂为基础的化疗方案。 6.随访:全组患者通过电话及就诊记录随访,无失访。术后每3个月进行影像学(增强腹部CT/MRI/超声)及外周血肿瘤标志物检查。 2.肿瘤特征及围手术治疗:原发及肝转移病灶的特征参见表1,2。肝转移数目1~12个,中位2个;最大肝转移病灶直径0.9~16.0 cm,中位3.5cm;合并或可疑肝外转移12例,其中同期切除腹膜转移4例,肺内<l cm结节不能确认为转移8例。42.1%的患者术前行新辅助治疗或转化治疗(64例,联合靶向治疗19例),化疗持续2~12周期,中位4周期;新辅助治疗根据RECIST标准进行疗效评估,完全缓解(CR)1例,部分缓解(PR)15例,稳定(sD)14例,进展(PD)6例,28例资料不全无法评估。 4.复发时间和状态:早期出现复发/转移(术后6个月内)共60例,早期复发组中位生存时间19.4个月,相比非早期复发组35.1个月(P=0.000)差异有统计学意义(图1)。
5.影响复发的因素分析:将临床、病理因素对复发的影响进行单因素分析,结果显示原发灶的淋巴结转移,肝转移个数,肝转移分布,原发灶确诊后肝转移出现时间,新辅助治疗疗效,肝切除手术肝门阻断时间,术前CEA水平,术前CAl99水平等8项对于无病生存期(即疾病转移/复发)的影响差异有统计学意义(P<0.05)。进而,将上述8项代人Cox模型多因素回归分析,原发灶淋巴结转移、肝转移个数多是影响复发的独立危险因素,术前新辅助治疗有效(CR PR)(图2)是影响复发的独立保护性因素(表3)。 本研究的另一个影响复发的独立因素是新辅助治疗的疗效,虽然资料齐全可评估仅35例,依然得出阳性结果。新辅助治疗有效(CR PR)组中位无病生存期8.7个月,长于SD PD组的4.3个月逾1倍。有效的新辅助治疗(转化治疗)可以在术前消灭亚临床的微转移病灶,减少复发,改善预后。Adam等回顾性分析131例多发CRLM,按新辅助治疗疗效(PR、SD、PD)分为3组,结果显示无论在DFS还是OS方面,PR组、SD组均优于PD组,提示新辅助治疗疗效有助于CRLM手术切除预后的判断。因此,新辅助治疗后疾病进展,即使手术切除,短期复发/转移的机会很高,预后差。此外,新辅助治疗能够筛选有效地治疗方案,供术后辅助治疗应用,以减少复发转移,改善预后。 本文发表于中华医学杂志2014,94:1232-1236 补充阅读 了解更多内容,敬请关注“北大肿瘤肝胆外一”
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