授权委托书
(行政审批事项)
委托人：
工作单位：职务：
联系电话：
被委托人：
工作单位：职务：
联系电话：
兹委托在北京市药品监督管理局处（分局）办理
事宜。
授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收批件的权利。
□5、其他权利。
委托期限自年月日至年月日。
(委托人单位公章)被委托人：
年月日 年月日
注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。
《授权委托书》填表说明
1、申请单位到市药品监督局办理行政许可事项时，申请人不是法定代表人或负责人时，须由法定代表人或负责人开具《授权委托书》给申请人，列明授权范围和委托期限。
申请人凭《授权委托书》到市药品监督局受理大厅办理相关事宜。
2、“委托人”，填写法定代表人或负责人姓名。
“被委托人”，填写具体办事人员姓名。
“工作单位”、“职务”、“联系电话”，据实填写。
3、“兹委托①在北京市药品监督管理局②处（分局）办理
③事宜。”
①：填写被委托人姓名。
②：根据申办事宜内容填写对应的主管处室名称，如“受理办”、“药品注册处”、“安全监管处”、“医疗器械处”等。
③：填写具体办事内容，如“药品经营许可”。
4、“授权范围”，根据具体授权情况，已授权的在“□”中打“√”，未授权的在“□”中打“×”。
“签收批件的权利”，在横线上填写需领取的证件、批件或有关材料名称，如“《药品生产许可证》正本、副本”。
5、(委托人单位公章)：“加盖委托人所在单位的公章”
被委托人：“由具体办事人员签字”
6、在办理药品注册事项时，如委托人为二人以上的，须分别列明委托人有关情况，并在对应位置，分别签字、加盖公章。
示范
Authorization
（Administrativelicenseitems）
Consignor：
Workunit：Duty：
Phonenumber：
Consignee:
Workunit：Duty：
Phonenumber：
Atpresentconsign_____________totransact______________________________________________________________________________mattersconcernedatthe____________department(substation),BeijingDrugAdministration(BDA).
Scopeofauthority:
□1、Beentitledtoaccepttheexecutivenotificationpursuanttolaw.
□2、Beentitledtosubmit、correct、redress、reinforceapplicationmaterialsonconsignor’sbehalf.
□3、Beentitledtostateanddefendintheadministrativelicensecensoringonconsignor’sbehalf.
□4、Beentitledtosign&acceptauthorizeddocument(s)like______________________________________________________________.
□5、Anyotherentitlement(s)___________________________________.
Termofconsignation:
Consignee:
(theofficialsealofconsignor’sworkunit)
Annotation:mark“√”inthe□beforetheconsignedauthority,otherwise,mark“×”.
Authorization
（Administrativelicenseitems）
Consignor：XxLi
Workunit：Co.xxDuty：Generalmanager
Phonenumber：
Consignee:XxLuo
Workunit：Co.xxDuty：Businesspersonnel
Phonenumber：
Atpresentconsign_xxLuo_totransactalteringlegalrepresentativeofMedicalDevicesDistributionEnterpriseLicensemattersconcernedattheAcceptingdepartment(substation),BeijingDrugAdministration(BDA).
Scopeofauthority:
□1、Beentitledtoaccepttheexecutivenotificationpursuanttolaw.
□2、Beentitledtosubmit、correct、redress、reinforceapplicationmaterialsonconsignor’sbehalf.
□3、Beentitledtostateanddefendintheadministrativelicensecensoringonconsignor’sbehalf..
□4、Beentitledtosign&acceptauthorizeddocument(s)like:originalandduplicateofMedicalDevicesDistributionEnterpriseLicense.
□5、Anyotherentitlement(s).
Termofconsignation:January20,2005-January22,2005
Consignee:XxLuo
(theofficialsealofconsignor’sworkunit)
January20,2005January20,2005
Annotation:mark“√”inthe□beforetheconsignedauthority,otherwise,mark“×”.
InstructiontofillintheAuthorization
1、Iftheapplicant/transactorisn’tthelegalrepresentativeorisn’ttheprincipal,he/shemusthavetheAuthorizationconsignedbythelegalrepresentative/theprincipalqualifyingtheconsignee’sauthority,toapplyadministrativelicensesmattersinBeijingDrugAdministration(BDA)
TheapplicanttransactsrelevantmattersintheAcceptingHallofBDA,withtheAuthorization,ifnecessary.
2、Fillinthenameofthelegalrepresentativeortheprincipalinthe“consignor”item;
Fillinthenameofthetransactorinthe“consignee”item.
Fillinthefollowingitemsbytheveryfact.
3、Atpresentconsign______①______totransact____②_mattersconcernedatthe③___department(substation),BeijingDrugAdministration(BDA).
①:thenameoftheconsignee.
②:concretematterstobehandled,suchas“drugsupplylicense”.
③:thecorrespondingresponsibledepartment,suchas“AcceptanceDepartment”、“DrugRegistrationDepartment”、“DrugSafetyandInspectionDepartment”、“MedicalDevicesDepartment”etc.
4、“Scopeofauthority”,accordingtoexactauthorizedsituation,mark“√”inthe“□”beforeauthorizeditemsandmark“×”ifunauthorized.
“Beentitledtosign&acceptauthorizeddocument(s)like______”,fillinthenameofthecertificate(s)、authorizeddocument(s)and/orrelevantmaterial(s)abovetheunderline,suchas“original、duplicateoftheDrugManufacturingCertificate”.
5、(theofficialsealofconsignor’sworkunit):“toaffixtheofficialsealofconsignor’sworkunit”
Consignee:“signedbythepersonnelwhohandaffairspractically(contractor)”
6、Whilehandlingdrugregistrationitems,iftheconsignersoutnumber2,theymustlisttheirindividualinformationrespectivelyandsignandaffixtheirofficialsealswhereneeded.
BJDA-D-(XK)TW-23-0
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