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3.其他不孕症案例 (1)原发性不孕案(精神因素) 谢某，女，37岁，已婚，营业员，住贵阳栖霞小区宿舍。因婚后3年不孕，于2003年6月15日初诊。 自述婚后3年有正常性生活而不孕，配偶多次查精液常规均正常。因婚后不孕，先后到贵阳医学院、省医院做性激素测定、B超监测排卵，均正常。1年前做子宫输卵管碘油造影，报告：双侧输卵管通畅。后又查“三抗”，无特殊。既往月经周期多在25 ~ 28天，量中等，4 ~ 5天净，近1年月经多在35天左右一次，偶有月经推后40 ~ 50天来潮。每当月经推后时精神紧张又兴奋，以为妊娠，并有恶心欲吐、择食厌油等反应，当检查否认妊娠后情绪低落沮丧，如此反复多次，对妊娠失去信心，一直未找到不孕原因。就诊时患者表情抑郁，乳房胁肋疼痛，面红头晕，失眠多梦，口苦咽干，口舌溃疡，小便黄少。舌尖红，苔薄黄少津，脉细弦数。要求服中药治疗。末次月经：2003年6月2日。 中医诊断：不孕症。 西医诊断：原发性不孕。 辨证分型：肝郁化火，心肾不交。 治疗法则：清肝泻火，养心安神。 选用方剂：清肝养心汤(经验方)。 处方用药：生地15g，麦冬15g，玉竹15g，白芍15g，五味子12g，阿胶珠15g，百合15g，栀子15g，黄连10g，酸枣仁30g，淡竹叶15g，柏子仁15g，远志10g，川楝子15g，龟甲(先煎)30g，甘草6g。 7剂，水煎内服，每日1剂，每日3次，每次200mL，1周后复诊。同时给予患者心理疏导，指出其不孕原因可能与长期心理压力过大、长期盼子心切、情绪紧张有关，在服药的同时，注意情绪调整才有望妊娠。 二诊(2003-6-23)：服上方后睡眠有改善，口腔溃疡减轻，方不更张，续服至经来。 三诊(2003-7-12)：月经4天前来潮，量尚正常，周期36天。患者面有笑容，述服药后口腔溃疡痊愈，睡眠明显好转，余症均减轻。拟滋养肝肾、调经助孕法治疗。处方：生地15g，熟地15g，山萸肉12g，山药15g，阿胶珠15g，枸杞15g，菟丝子15g，川楝子15g，女贞子15g，旱莲草15g，白芍15g，覆盆子15g，当归10g，酸枣仁15g，莲子心12g。水煎内服，每日1剂，连服2个月经周期。告诫患者仍要注意情绪调整。 四诊(2004-12-26)：服药后月经周期30 ~ 35天，停药后两个月怀孕，已顺产一健康男婴。 按：《素问·汤液醪醴论》曰：“嗜欲无穷，而忧患不止，精神弛坏，荣泣卫除，故神去之而病不愈也。”指出情志致病之理。患者因婚久不孕，情绪焦虑抑郁，影响脏腑功能，导致气机紊乱，气血失常，营阴暗耗，心神不宁，肝气郁结，使冲任失养，胞脉阻滞，不能摄精孕胎。先以清肝疏肝、宁心安神方药治疗，加以心理疏导，初诊症状明显改善后，继用滋养肝肾、调经助孕法获孕。 (2)继发性不孕案(宫颈炎) 龙某，女，30岁，已婚，贵阳光鸿房地产开发公司职员。因人流术后两年不孕，于2000年9月5日初诊。 自述两年半前行人流术，术后月经如期恢复，半年后不再避孕未孕。在外院B超检查未发现盆腔包块，做“输卵管通液术”两次，均报告输卵管通畅。平时常感腰腹坠胀痛，神疲乏力，带多黄臭。平素月经对月，经量正常，5天干净。外院妇科检查记录：外阴阴道阴性，带黄量多，质地黏稠，有异味，宫颈Ⅱ度糜烂，宫颈管口有较多脓性分泌物附着;子宫后位，大小正常，双侧附件无特殊。诊为慢性宫颈炎。医生建议用激光治疗，患者未予接受，要求服中药治疗。就诊时经净3日，带黄量多，有异味，腰腹坠胀不适，神疲倦怠，尿黄便溏。舌胖黯红，舌苔黄腻，脉细无力。末次月经2000年8月25日。 中医诊断：不孕症。 西医诊断：继发性不孕。 辨证分型：脾虚湿热。 治疗法则：健脾益气，清热利湿，除湿止带。 选用方剂：益气除湿止带方(经验方)。 处方用药：党参15g，山药15g，白果(打)15g，黄柏15g，芡实15g，白芷15g，冬瓜仁15g，薏苡仁15g，苍术15g，败酱草15g，蒲公英15g，车前草15g，甘草6g。 7剂，水煎服，每日1剂，每日3次，每次200mL。 二诊(2000-09-12)：带下量减少，带色转淡黄，小腹坠胀减轻，上方续服2周，经净后复诊。 三诊(2000-10-05)：述月经已净4天，带量减少，色淡黄无臭，精神饮食尚可，腰腹坠胀痛减轻。因久不受孕情绪不佳，肝气不疏，经来乳胀。因脾虚湿热症状明显好转，改用丹栀逍遥散为主调治，并予精神安慰与疏导。告知其不孕可能与宫颈炎症引起白带黄多、带质黏稠影响受精有关。服上方宫颈炎症状控制较好，以疏肝理气、调和肝脾治疗。处方：党参15g，白术15g，当归12g，川楝子15g，白芍15g，丹皮12g，山栀12g，郁金15g，连翘15g，川芎12g，香附15g，柴胡12g，甘草6g。服法同上，服药至经来，经净复诊。 四诊(2000-11-06)：经净6天，述经来乳房胀痛减轻，经量正常，5天干净，心情较前有好转。续服3周，经净后可试孕。 五诊(2001-03-25)：已停经两个月，确诊早孕。 按：本案例为子宫颈炎，带下异常引起不孕，属于中医湿热下注，以致冲任胞宫湿热蕴结，不能摄精成孕。治疗以益气健脾、清热利湿、除湿止带为先，当湿热带下症状治疗好转后，以疏肝理气、调和肝脾方药获孕。 (3)原发性不孕案(抗心磷脂抗体阳性) 仇某，女，28岁，已婚，贵阳轮胎厂工人。因婚后3年不孕，于2002年1月20日初诊。 自述月经13岁初潮，开始两年月经周期不准，常周期推后10 ~ 20天来潮，经量正常，6天内干净。初潮两年后月经周期30 ~ 35天。婚后3年有正常性生活，未避孕不孕。半年前做子宫输卵管碘油造影，报告：宫腔形态正常，内膜未见缺损，输卵管无串珠样改变，双侧输卵管通畅。月经来潮3天曾做女性激素测定，无异常，查免疫“三抗”报告：“抗心磷脂抗体(+)”，配偶拒做任何检查。妇科检查：外阴阴道(–)，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，无压痛，活动尚可，双附件(–)。近1年经色淡黯有小血块，经来小腹冷隐作痛，带下清稀量多。常感腰酸痛不适，神疲乏力，口中黏腻，食生冷后易腹泻，经前面浮肢肿，四末不温。舌胖淡黯，苔白腻，脉沉细无力。末次月经：2002年1月10日。 中医诊断：不孕症。 西医诊断：原发性不孕。 辨证分型：脾肾阳虚，痰湿瘀滞。 治疗法则：温补脾肾，化痰除湿，调经助孕。 选用方剂：温阳化痰助孕方(经验方)。 处方用药：党参15g，炒白术15g，苍术15g，肉桂10g，当归15g，川芎12g，法半夏12g，香附12g，茯苓15g，陈皮12g，淫羊藿15g，巴戟天15g，吴茱萸5g，甘草6g。 水煎服，每日1剂，每日3次，每次200mL，两周后复诊。告知患者少食生冷，注意保暖。加温经散寒中药湿热外敷下腹，每天2 ~ 3小时。 二诊(2002-02-17)：月经7天前来潮，述经前面浮肢肿、四末不温症状有减轻，精神渐好，上方有效，服至经来，外敷药续用。 三诊(2002-03-18)：月经32天来潮，经色转红，经量正常，小血块减少，经来小腹冷隐作痛、经前浮肿、四末不温等症状明显减轻，带下减少。上方加覆盆子15g、枸杞15g，服至经来，月经干净后复查“抗心磷脂抗体”。 四诊(2002-03-20)：月经干净3天复查，显示抗心磷脂抗体弱阳性。上药续治疗2个月经周期复查，经期停药。 五诊(2002-05-25)：月经正常来潮，复查显示抗心磷脂抗体阴性。停药试孕。3个月后复诊，已停经45天，确诊早孕。 按：患者抗心磷脂抗体阳性，为免疫因素所致不孕。中医辨证属脾肾阳虚，痰湿瘀滞证。肾阳不足，命门火衰，冲任胞宫失于温煦，加之脾肾阳虚，水湿不化而生痰，痰瘀阻胞，冲任胞宫虚寒，不能摄精成孕。治疗用温补脾肾、化痰除湿、调畅冲任之经验方获孕。 (4)原发不孕症案(子宫内膜异位症) 王某，女，25岁，已婚，农民。因痛经6年，婚后两年不孕，于2003年6月28日初诊。 自述月经初潮15岁，月经周期尚正常。有痛经史6年，进行性加重，每次月经来潮前1 ~ 2日及月经来潮当日小腹胀绞痛明显，痛时恶心呕吐，手足发凉，有冷汗出，月经色黯有块，常块下痛减。经来腹痛常临时服去痛片、延胡索片等药，未经系统治疗。婚后2年不孕，配偶精液检查正常。其在外院经前妇科检查记录：子宫后位，大小正常，活动欠佳，后穹窿扪及玉米粒大小硬结3个，双附件未扪及包块，无压痛。诊断：子宫内膜异位症。在当地县医院做过输卵管通液术，报告：双侧输卵管通而欠畅。平时腰骶冷痛不适，神疲乏力，月经周期30天左右，5天净，经前乳房胀痛。舌黯有瘀点，苔白，脉细弦。末次月经：2003年6月20日，就诊时经净3日。 中医诊断：①不孕症;②痛经。 西医诊断：①原发性不孕;②子宫内膜异位症。 辨证分型：寒凝血瘀，兼有气虚。 治疗法则：温经散寒，祛瘀止痛，软坚散结。 选用方剂：少腹逐瘀汤加味(月经干净用方)。 处方用药：黄芪15g，当归15g，川芎15g，干姜10g，桃仁15g，延胡索15g，没药10g，三棱15g，莪术15g，小茴香10g，官桂10g，赤芍15g，生蒲黄15g，五灵脂15g，甲珠粉(吞服)10g，甘草6g。 水煎温服，每日1剂，每日3次，每次200mL，服至经前1周。并嘱其服药期间用避孕套严格避孕，少食生冷。 二诊(2003-07-13)：正值经前1周，上方去三棱、莪术、甲珠、赤芍，加乌药15g、川楝子15g、吴茱萸6g、白芍15g，服至经来当日。 三诊(2003-07-27)：月经30天来潮，5天干净，经来腹痛有减轻，未服去痛片，经色转红，血块减少，恶心呕吐、手足发凉等症状有改善。月经已干净2天，服初诊方至经前1周改服二诊方，服法同前，连服2个月经周期后复诊。 四诊(2003-09-28)：月经对月来潮2次，痛经明显好转，其余症状改善较好。正值月经干净4天，做子宫输卵管碘油造影报告：双侧输卵管通畅。续按上法巩固治疗2个月经周期后停药试孕。 五诊(2004-03-10)：末次月经2004年1月18日，已停经50天，查尿HCG(+)，B超示宫内活胎。随访2004年10月16日顺产一女婴。 子宫内膜异位症是激素依赖性疾病。该病以持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕为主要临床表现。中医认为本病多由外邪入侵、情志内伤、素体因素或手术损伤等原因，导致脏腑功能失调，气血瘀滞，痰湿内停，寒凝血瘀，痰瘀胶结于冲任胞宫，不能摄精成孕。本案例治疗特点是：在经前与经时治疗以活血化瘀通络、温经散寒止痛为主，月经干净后治疗以活血化瘀、软坚散结、温化寒湿为主。 延伸阅读 |
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