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本期微课邀请的是孙启武老师。
孙启武 华中师范大学应用心理学（临床心理咨询与治疗）博士，华中师范大学教育学院博士后。现工作于华中师范大学心理学院，临床与咨询心理学副教授，硕士生导师，讲授《临床心理诊断与评估》、《咨询伦理》等课程。 发表中英论文数十篇，先后参与和主持国家科技支撑计划项目、国家社会科学基金项目和教育部人文社科项目。《心理科学》，《Journal of Clinical Psychology》等权威期刊同行评审专家。主编教材《心理创伤：评估诊断与治疗干预》一部。主要研究方向：心理咨询与治疗的效果和机制，依恋理论和创伤心理学。近期研究主题包括矛盾情感、Ogden主体间性、文化自我、禅与创伤等。
中国心理学会临床与咨询专业委员会注册心理师（X-12-036）。从事心理咨询工作十五年，心理咨询合计接待个案时间5000小时。累计中美专业督导师督导受督导时间1000小时，督导时间500小时。整合了人本主义、精神分析和循证心理咨询，是国内较早开展依恋理论研究，以及基于依恋理论开展临床实务的学人。
各位，我们开始今天的课，大家好，我是这次课的主讲孙启武。我们今天要讲的一个主题是跟创伤有关系。我们的题目是群里面已经改了，叫“回到创伤处”。好，那么我们再重新开始。上这个课一个理由动机有这么几条：第一个是因为我也参加过一些创伤的一些现场的相当于灾难的一些救助工作，这是一个。第三个理由是创伤这个主题显得比较重要，一开始的时候我们知道各位在学习精神分析的时候，都知道创伤一开始是弗洛伊德所说的一个非常非常重要的一个话题。可以说这个话题基本上是精神分析开始的一个地方。所以他在他的理论上也有他的一些重要性，这是第三个理由。第四个理由是因为我自己也做一些研究，而且我的研究基本上是在依恋理论（音）的框架下所进行的。而大家所知道依恋理论的框架也是比较在意创伤这个话题的，当然它有它自己的一个理解。这是一些动机了，另外我也是看到王隽组织的微课程，觉得挺好玩的。看大家的学习的热情也是非常高，比较感动。这样高的一个学习热情，我可以把我自己对于创伤的一些我说是一点点的想法，能够和各位分享或者说讲一下，这样子也是比较开心的一件事情。我先来说一下我们最近的一些话题，最近的一些大事情我想各位也是比较关注的，这个事情是天津的爆炸事件。我自己并没有直接去到现场，我看到新闻里面已经有一些心理的工作者，心理援助的工作者就过去了。从坊间听到一个消息，具体老师的名字我们就不说了。这个事情基本上就是很多的人在遇到这样的一些比较灾难性的事件开始的时候，都希望能够去尽自己的一点点绵薄之力。实际上到了现场之后，我们可能会发现现场的情景和我们想象的非常不一样。这个情况并不是现在才是这样的。我们在08年的时候，那时候发生了汶川大地震。汶川地震之后人们就发现有一个说法，就是防鼠防盗防心理咨询师。其实从我们来看，08年的时候能够进行心理创伤的干预的专业人员还是非常少的。接下来一件比较重要的事情就是在五年之后的雅安又发生了里氏7.0级的地震，包括后来玉树的地震，以及现在天津的爆炸事件。在这些事件里面我们能够看到的心理创伤的干预人员仍然是非常非常有限的。我们在讲到现场特别是灾难性事件现场干预的时候，我想还是需要分一些层级的。恰巧前不久我们刚刚也发生一次全国都知道的一些重要的灾难事件就是东方之星号在长江流域翻船的事件。我作为湖北省高校专家组的一员，参与了此次的心理援助的工作。我想我只能结合一些参加这次工作的一些经验先给大家说一下我自己的一些体验或者是体会。首先来讲就是说其实我们讲对于心理创伤，尤其是比较严重的创伤，比较专业的心理的干预。其实这个在现场上面的需求量并不如我们相信的那样大。至少在我所参加的那次事件里面是这样的。那么整个危机现场的心理援助或者说心理的危机干预的工作，他应该来讲他还是一个比较系统的工作。至于比较专业的，比如说创伤之后的一些应急反应。比如我们都知道的急性的应急反应，以及创伤后的应急反应的干预，包括一些特别干预的方法，比如说眼动，所谓EMDR的方法，比较专业。现场的一些比较专业的干预的方法，比如说应急障碍和创伤后应急障碍，在现场我的理解这种需求还是比较少的。现场我们需要什么呢？我想首先他是一个比较系统的一个工作。因此我们任何一些来自于不同领域，有不同经验的这些心理健康的专业工作者的话，其实是可以参与到这些工作里面去的。我就结合我们来参与东方之星沉船事件的心理援助工作，把这个过程和大家做一点点分享。首先是工作的阶段和重点。很显然在危机刚发生的时候，心理的援助工作不是重点。这个时候心理的干预人员应该做些什么呢？并不是说他们可以就地待命，他们仍然有很多工作要去做。那么在做的工作方面，我想有这几个方面。第一个就要成立一个有组织的心理援助的工作队。当时我们正是这样来做的，先成立一个心理援助的一个工作队。在这个工作队里面我们是有着这样一个架构，我们觉得这样一个架构还是比较完整的。首先是我们说要有领队或者是队长，这个人他应该是有比较好的行政能力，他应该能够负责和行政系统的人进行沟通，并且可以协调人员和相关的一些资源，能够负责和当地的一些行政系统进行交流和沟通，包括配置一些必要的资源在里面。因为我们知道在一些比较大的灾难面前，往往国家的力量会首先行动，介入进去。然后现场以及现场的各类人员的分工，安排，资源的配置等等，这些都是由政府来介入的。那么心理援助的工作只是其中的一项工作而已，大家不要把这个工作看的是那么的重要。首先开始的时候，更重要的工作是其他的一些工作，比如说紧急的抢救，医疗的介入等像这样的工作。这样的一些工作其实是由各地的行政系统，国家的行政系统在做这样的一件事情。因此我们必须要有一个能够与国家的行政系统沟通的领队或者是队长。你要知道你自己在这个系统里面，你的位置在哪里，你的心理援助的工作队的位置在哪里，这是非常重要的一个工作。我们在当时就和当地的行政系统就有一些联系了。我们首先联系的就是当地的卫计委，在卫计委里面他已经紧急派驻了一些医疗的队伍。我们的心理援助队就是在卫计委里面的医疗队伍下面进行工作的。同时与我们沟通的还有当地的大市的市长，然后区县的市长或者是县长都是负责人。我们在沟通的时候也能够让他们认识到我们工作的必要性，以及我们工作的专业性和定位。其次是我们工作队里要有业务的督导，特别是危机和创伤的专门的督导。当时我们的督导是吴和鸣老师，我们的心理援助工作开始的时候，我们每一天都会有工作的交流和总结，包括救援工作人员的心理援助和业务培训。我们在准备期间也做了大量这样的业务培训的工作。接着我们的工作队还有一个第三个组成部分就是我们的宣传组。虽然现在国家的主流媒体上都会出现心理危机干预或者说心理援助的部署，很多人对心理援助工作的本身还是存在误解。心理援助队对现场的各类人群要有一个心理危机或者是心理援助相关的教育工作。这些教育工作，包括我们各地市州的那些卫计委的领导们，也要教育他们。这些教育工作基本上就是由宣传组来完成的，宣传组还会完成许多其他的针对当时的情景的。比如当时我们在东方之星的那些地方，他们有很多宣传，有很多接待站，我们在接待站里面就放置了我们很多的宣传资料。这些资料后来证实其实是起到了非常好的一些宣传的效果。也会让大家能够意识到我们的心理援助工作的专业性以及角色上面的一些定位。这个是我们心理援助工作队的一些组织的一些架构以及架构每个组织的一个职能。我们在准备期间，其实我们是待命状态，待命状态我们是要看各地的心理援助那些需求。待命状态下面我们就做了刚才我给大家介绍的那些工作。其次我们要说说工作机制的问题，就是我们这些专业人员去了，我们应该做哪些工作。我自己的理解现场的一个工作其实并不是专业的心理咨询工作，因为没有这样专业的心理咨询，包括创伤咨询的一些条件和设施，没有这样的条件。也不是我们限定条件下像我们平常在正常的情景下面所进行的心理咨询的工作。我自己的一个理解，我们其实在现场的工作更像是一个社工，我们是受训的密集程度要比社工多很多。这样子我们对于人的看法，对于人的态度以及对创伤情景下人的反应，我们的理解就要比一般人要深刻得多。我们对他们反应的反应，共情式的反应，理解和支持，我们也要比其他人做的到位，要做的自然。有一点点类似于社工的工作，但同时我们也并不是什么事情都做。在现场的时候因为别人并不知道你工作的界限在哪里，你工作的设置是哪里。我们也要以实际的行动来告诉他们，我们工作的界限到底是在哪里。这时候我们工作的界限往往和我们实际的平常的咨询工作也不太一样。第一点考虑就是危机事件里面前，灾难事件面前，我们的心理援助工作，在当地的应急响应系统当中，应该处在一个什么样的地位。第二个是心理援助本身的工作和性质和特点，我们自己的专业角色和专业设置到底在哪里。我们在进入当地之后，首先要做的工作，就是我们心理援助工作队的切入点到底是在哪里。我们当时的做法是卫计委，当然民政局和卫计委我们都认为是一个比好的切入点。但是在灾难面前可能对口卫生系统，尤其是心理援助工作队对口卫生系统它的专业的形象可能比较好一点点。我们也看到有很多当时有一些志愿者，这个是从我们自己的角度去判断的话，就发现很多志愿者其实没有专业的训练，有很多的热情在里面参与。但其实并没有起到好的效果，比如说家属在见到遗体时候的反应，他们的劝说是你不要哭，这是典型的劝说。但是受过专业心理咨询的人来看，我们绝不会做出这样的反应来。所以我自己的想法就是要对应一些专业的系统，比如说卫生系统，因为它已经有一些专业形象了。我们自己本身也是专业的定位，这样子对于我们相当于在救援现场，所有其他人对我们专业形象的认同和认可度都会高一些。第二个是我们在进入现场之后已经找到了切入点，这个时候我们应该怎么样去开展工作。我们通常在做咨询的人来看，我们都是比较被动的。我们要强调当事人或者是来访者要主动的找到我们。但是在心理援助工作方面，我们其实就不能够坐在那里等待着别人来找到我们，我刚才说我们有点类似于社工。所以我们要主动一点去工作，那么我们主动的工作的点主要在哪里呢？第一个主动工作的点，我想是要了解现场的实际的情况。有哪些是我们的专业，哪些地方，哪些流程里面我们的专业可以切入，我想这个不同的灾难事件面前是不一样的。但是必须要有领队或者是领队和专业的督导，心理援助的督导以及一些专家来进入现场去看之后，现场来作出判断。这个工作是要主动去做的，和多方面的人去交流一下，去了解到他们的需求，然后找到我们工作的地方或者是哪些流程里面我们可以切入。其次我们在做主动要去做的工作里面，还可以做一些培训和宣传，特别是前期的时候有些简明的一些宣传单页的工作。大家注意宣传单页制作也是非常讲究，非常专业的事情。不是我们去网上找到一些材料，我们就可以印发下去。我们必须结合自己的理解、组织、精简，并且理解当时的情况。我们当时就找到了一些专业工作的地方，因为东方之星沉船事件发生之后，因为遗体有一个处理的过程。在遗体处理的过程里面，家属需要去认领遗体，就要去辨认。辨认的时候，我们就可以看到辨认之后的那种情绪，情感的反应是非常非常之大的。辨认之后，我们会把他带到一些休息室，就是当时我们工作的地点。当然这个只是在这次事件里面，在其他的危机干预事件里面，其实还是需要专家们做现场研判，才能得到恰当工作的地点和工作的方式。我们当时的工作原则就是灵活，比较大的幅度扩大了我们工作的一些范围。做了许许多多基本的一些服务的工作。比如说温水、纸巾、搀扶还有抚慰的一些工作。我们当时这样做的时候，我们认为我们的专业特长并不在此。有一点我想要说的是，比较长期的这些训练，我们这些人在助人时候的温和、耐心、细致、专业的态度是有利的传递给了周围的人。比如说现场医院的护士，她们当时害怕在见过遗体之后家属有些基础性的疾病，比如心血管系统的疾病，需要急救。家属辨认遗体之后，他们比较激动的情绪反应对于这些护士来讲就比较无动于衷的。但是后来他们的领导以及这些护士看到我们的反应之后，后来也慢慢的能够像我们一样来做这些基础的服务的工作。把一些温暖传递出去，这个是我们觉得我们比较好的一些影响。再一个要主动做的工作，其实我刚才也有说过现场的判断和反思，同时我们要注意我们工作的界限，不是所有的事情我们都要做。比如说领导们发现我们的工作比较卓有成效。他们曾经有想扩大我们的工作范围，但是我们就委婉的去拒绝了。还有其他的一些人群，除了现场的那些人群之外，就是参与救援的人群，我们说除了身体的疲惫和劳累之外，他们其实见到现场的话，极有可能发生二次创伤或者我们说叫替代创伤。这个工作并不能在救援完成之后立马进行，因为救援人员的身体是极度疲乏的。这时候所有的人包括我们自己，我们最需要的是休息和睡眠。特别是救援人员在足够的休息和睡眠之后，我们再可以进行一些个别的辅导包括团体的辅导，后续把他们转借给受到良好训练，对于创伤干预有过良好训练的专家们再来进行干预。这个已经是灾难心理救援援助队在一个工作结束之后的事情。说一点点感想，特别是在现场工作的时候，我们也是不留个人电话，如果也进一步需要处理的问题的话，再找当地的卫生的系统或者是心理咨询的系统。有两点感受，在这样的一个心理危机的援助工作里面，有两点感受。第一个感受就是所有参加心理援助工作人员都要注意照顾好自己。有很多在心理援助工作里面出现了所谓的替代创伤或者是二次创伤。这样创伤的出现我们需要及时的觉察，并且及时的去处理。其次是在心理援助的工作里面，现场的情绪的唤起程度，情绪资源的投入程度以及耗竭程度都远超于我们平时的咨询，也远超于我们平时的想象。大家可以设想一下，当每一个家庭在面对他们的亲人离世的时候那么剧烈、激烈的反应。如果之前还有家庭系统当中的其他的问题所导致的反应的话，就更严重了。但是当时我们所面临的并不是一家，我们可能有七八家，十几个甚至二十多个同时的激烈的情绪反应出现。这样的场景下面，我们即使想要没有情绪反应，都是非常非常困难的。因此我们要特别注意照顾好自己，照顾好自己最好的方法就是轮班制和充足的睡眠。包括援助工作结束之后，我们也需要有充分的睡眠，在睡眠之后我们再可以开始我们的诉说的过程。比如说我们可以讨论感受，我们可以写总结，我们可以回忆这样的一些事情，我们都可以去做它。其次一个感受，因为我们工作的地点是在殡仪馆。在我自己的工作的经验里面，我们其实从来没有同时见到过这么多生死离别的时刻。这么多的生死离别的时刻所激起的反应也填充了我生命的一些历程或者说生命的一些经验和经历。在这些经验或者是经历里面，倒是觉得自己生命的体验广度有所扩大，所以现在回头来看的话是非常难得的一次机会。这是我们参加这次最近的援助工作里面的一些感想或者是感受。我想在心理援助的工作里面，可能并不是像我们想象的那样，我们需要非常非常多的密集的训练才可以参加心理援助的工作。但是一定要有非常有资质的一些专家去带队，包括心理创伤的专家去带队，我们才可以做这样的工作。但是我们工作本身又不太像是我们日常的这些咨询的工作。但是我想在心理援助工作里面，一些基本的元素或者是基本的要素，在我刚才所叙述的过程里面应该是已经简短的呈现出来了。这里面所激起的情感反应也很多，我其实文字的功夫也不是特别好，自评。也很长时间一没有写过诗，这次援助工作结束之后，就做了一首诗来表达对遇难人的一些哀思之情。1、第一类问题我看了一下是关于什么是创伤？创伤的定义是什么？对于这类问题如果是在心理援助工作当中的话，我们想创伤主要就是指急性应激障碍和创伤后应激障碍。急性应激障碍和创伤后应激障碍我想大家可以找一些专门的教材去看一看。最主要的一个反应是有一些症状群的。在这些症状群里面，我们最需要警惕的一些反应，比如说一个是麻木的反应。再一个是过度警惕的反应，这样一些情绪情感上面的反应。
2、我们在现场能够看到的一些创伤反应里面，我们也能够看到比较典型的比如说闪回的现象，在闪回的现象背后我们还有一些躯体的反应，包括睡眠上面的反应。比如说失眠，包括茶饭不思等等。那么如果出现这样的一些反应之后，很显然我们就要去转借，转到专门的设置里面，在一个比较稳定的设置下面去进行工作。刚才我看有学员有提问，说创伤处理有没有一些基本的原则？其实如果要有基本的原则的话，第一原则就是要稳定化处理，我们不要急于处理创伤，也不要轻易的去处理创伤，要稳定再稳定，要建立非常好的关系，要建立非常安全的关系。我们才有可能去进行创伤的一些干预。其次创伤干预里面有很多非常具体的细而微的技术，这些技术必须要在良好的训练的背景之下我们才可以，良好的训练，训练合格之后才能处理这些创伤的反应。我们在心理援助的工作里面，我们现场处理创伤反应并不是很多，也不是主要的工作内容。3.我们在处理的层次上面，心理援助的工作，我们是在群体的层面上去处理，并不是去处理个别的，个别的也有，但是不多。所以是否主动出击要看情况而言，如果我们和当事人建立了比较好的关系的话，我们也一般不在现场来做的干预工作。因为有更重要的事情在现场等我们去做。应该是建议他们，如果你有一些怀疑的话，建议他们寻求当地的医疗资源，那不是我们要做的事情。这就是我们的专业角色，在当时的专业角色和专业定位。我们不要期待着我们带现场能把所有的问题去解决，这其实是后续我们要做的事情了。从这个症状的时长上来讲，灾难发生之后，一周以内我们一般把它称之为急性应激障碍。一个月到三个月以上如果那些症状还持续存在的话，就是创伤后应激障碍了。如果出现创伤后应激障碍，很显然，他是有必要进行干预的。这种群体性大面积的危机处理，主要是陪伴，因为好多工作进行，但是心理层面也需要及时专业的陪伴，然后做一些个别的鉴别，注意干预。刚才我有看到说亲人离世是不是创伤事件？那要看他对我们的影响，很显然在通常的应激事件里面亲人离世当然也是。首先对于创伤的开始的时候，是开始于义癔症的研究，当然这个有一个时代的背景，在弗洛伊德的时代，凡是器质性以外的病变都叫癔症。弗洛伊德师从布洛伊尔和布伦塔诺。他的老师们也是对癔症有很多的研究，因为这个是找不到身体方面的病变的。所以其实在当时这个创伤模型应该是心理病理的一个核心问题，因为所有器质性意外的病变都是癔症，这样子创伤模型就抓住了心理病理问题的一个核心。当然在那个时代比如还有其他的一些事情，比如说火车来了，那个大的铁疙瘩，人们见到的时候也很害怕，也会产生很惊恐的反应，这些反应也促成了早期对于创伤的研究。这个就是弗洛伊德所讲的最初的含义，当然他后来给出了一些例子来说明它的含义。实际的经验所造成的影响，是怎么造成影响的。弗洛伊德在癔症研究里面举了很多的例子来说明这个问题。我们这里来说一个弗洛伊德说他有一次出去旅游、度假，想不成他度假的一个服务员卡特琳，觉得他是医生，就向他吐露了自己的一些心声，就是类似神经症的一些症状。她是能记得她的姑父其实是压在朗·福西斯卡的身上，当时她很害怕，然后吐了三天，但是有遗忘，不记得姑父压在朗·福西斯卡身上的细节，而且她当时是16岁，她也不知道自己当时害怕什么，她当时什么都不懂。但是她好象并不知道那是性骚扰。所以她就出现了一些莫名其妙的害怕，包括呕吐，恶心的这样一些症状。弗洛伊德所做的事情当然就是探查她能够激起记忆的细节，以及这些记忆对她的意义是什么。结果发现在做了这些探查之后，卡特琳也慢慢能够明白到她的姑父压在朗·福西斯卡身上到底发生了什么事情，这时候她脸红了，说明她意识到当时发生了一些什么事。那在这个探讨里面，其实这些早期的按照弗洛伊德的说法来讲，早期如果我们的心灵受到了比较强有力的那些刺激的时候，那又不能够以正常的方法来应付或者是适应的话，那就有可能成为一种创伤的经历。在这个里面，创伤我们说实际的经验实际破坏性的经验所导致的创伤，为什么会有这么强的一个作用。在早期我们说弗洛伊德的创伤模型里面来看的话，他有两个作用。第一个作用就是分离，第二个作用是固着。什么是分离呢？分离其实就是对创伤事件记忆的失整合的状态，只能记一部分或者是记的比较模糊，这个叫分离。分离是许多癔症的主要的特点之一，那么这些创伤事件本身的含义，当事人在里面所看到一些人的动机往往是和性有关，就转入到无意识的领域里面去。但是这些病人的那些强烈的情感，比如说恶心的反应还保留在意识层面。这个过程我们叫分离。有时候强烈的反应还存在，但是情感上面也会被压抑，如果情感被压抑也会有一些不同的结果。比如说第一个是情感消失，转换。可能会变成一些躯体化的反应。第二个就是变成一些异质的情感，原来压抑的情感在没有被压抑之前是快感，在压抑之后可能就会变成痛感，有这样一个变化的过程。再一个就是情感的漂浮，也就是这个情感脱离了事件本身，但是它会黏着在其他的观念上面，有这三种结果。这都是我们所说的一个结果，叫分离。第二个结果就是我们所说的叫固着，弗洛伊德的原话好象创伤情景是他没有完成的一项任务，它的某一部分的生理能力就会停留在身体里面就叫固着。弗洛伊德早期的理解和我们现在对于急性应激障碍和创伤后应激障碍的理解是类似的。只不过我们现在做的一些工作就进一步的延伸到比如说脑的认知神经机制加工方面。但是基本的机制是类似的。弗洛伊德的这些说法不是什么原创的发现，都是从他的老师那里来的。当时对这些癔症的这些治疗方法就是恢复他的记忆，比如说用催眠的方法或者是用情感宣泄的方法。下面一个部分对于创伤的理解，这个才是对弗洛伊德真正的原创的东西。这个原创的地方在哪里呢？弗洛伊德有两个关键的概念，第一个概念我想很多人都已经熟悉了，所谓的内驱力。第二个概念是无意识。在无意识的范畴里面，弗洛伊德认为有一个在人类当中普遍存在的俄狄浦斯情结。基本的含义就是弑父娶母，还有乱伦的一些幻想里面。这个东西是怎么来的呢？有两个前提的概念是弗洛伊德的原创。一个就是我们所讲的内驱力。内驱力有两种，第一种我们可以认为是叫性的驱力或者是叫力比多。还有一种攻击性驱力，还有叫里斯查多，现在这个词大家知道的比较少，对力比多知道的多一些。这个内驱力其实是一个本能的反应，就是我们说的中枢按照弗洛伊德的理解就是中枢的兴奋和紧张，这个兴奋和紧张是人的一种本能的反应。这种反应他有他的对象，这些能量会有他投入的对象，这些对象就系课题。弗洛伊德就认为在这些内驱力的作用之下，他有所指向，一开始指向就是异性的父母亲，对他们有所指向，婴儿又因为文明社会的紧急，这些指向难以呈现在意识的层面，这些指向就成为了婴儿或者是儿童的幻想。这个幻想是禁忌，是文化的禁忌。这个文化的禁忌结合的力量就会引起儿童内心的冲突，引起病人的焦虑或者是内疚这样的情感。无意识的这种压抑，其实使得这些心理的能量无处释放。这个过程就有点类似于外在的强烈的创伤事件。弗洛伊德看来这个能量他会击穿病人的神经，产生和我讲的外在的创伤事件类似的分离的作用以及固着的作用。所以弗洛伊德才讲这个话，他说神经症包括癔症，他其实是类似于某种创伤性的疾病，成因也是由于患者不能够应对强烈的情绪体验，这个情绪体验是哪里来的，是来自于他的内驱力，来自于幻想，来自于压抑，来自于文化禁忌所导致的一些压抑。这个就是弗洛伊德所讲的创伤的原始的含义，以及后面他对他的发展。那后面的发展，我们说1913年之后基本上就偏离了他原先所说的创伤模型。更加强调的人的内驱力，本能的力量。更加强调一些人的幻想的作用，更加强调俄狄浦斯情结的作用。大家刚才已经看到了那个图谱，那个图谱里面我们可以看到后来的学者其实对这个图谱有进一步的对弗洛伊德的理论有着进一步的发展。这个发展主要体现在两个方面，第一个是环境的实际的影响，大家应该还记得我们刚刚说的环境的实际的影响，他所导致的反应。类似于创伤的反应。和先天内驱力固有的冲突作用，到底哪个重要，哪个不重要。第二点是对内驱力的理解，人的内驱力或者是本能的力量到底是什么？是性驱力和攻击驱力吗。我们可以看到后面的回答是非常不同的。基本上那个框架还是弗洛伊德所创建的框架之下。我们先来看客体关系学派的影响，他们也强调经验的影响，这时候的经验不再是一次事件，一次的灾难事件或者是一次性的骚扰，不是的。客体关系所强调的影响他是说叫养育环境的缺陷，所导致的长期而缓慢的负面影响。比如说养育者长期没有办法满足孩子的需要，这个就要累积创伤。其实这个学派的学者创伤是有重新的界定，所以创伤在他们这个地方就有了新的含义。也正是有了这样一个理解，他们才越来越强调早期的养育环境的作用。往往是母亲照料的作用以及这些母亲在照料的过程里面，他们缺乏对孩子的共情式的回应所导致的创伤性的影响。早期养育的失败，比如母亲照料的失败，他就可能有很多种形式。比如说他可能对孩子有些刺激，造成了孩子的痛苦。比如说和孩子开过度的玩笑，再比如说也有可能破坏婴儿的很宁静的那种状态。或者是让孩子的内部需要没有得到很多满足，这个会让孩子感到沮丧。尤其是对孩子的共情式的回应的缺乏也会带来创伤式的影响。举个例子，这个例子是说其实婴幼儿在发展的时期，一开始是具有很好的社会性，比如对人微笑，然后他也会寻求母亲对他的关注。一些研究之后发现，孩子在寻求关注的时候，其实这个是最多的寻找八次这样的关注。之后他就再也不去寻求关注了，这样子他去寻求关注的通道就会被关闭。我有一位当事人在叙述她和孩子关系的，就是说她当时比较累，她的女儿抱在怀里她就处在一种发呆的状态。这时候她对孩子的回应，发呆的回应其实也是一种回应，但是不会能够觉察孩子在她一个小时的发呆里面到底有些什么样的需求。这种回应就会造成创伤，按照客体关系的学者来说这就是创伤。还有的后面一种理解就是环境和先天驱力到底会发生一个什么样的作用？这个其实现在对实物上面的影响不太大，还是在理论范畴里面。我们可以简单说两句。第一个就是什么样的环境和什么样的孩子能够有一个最优的匹配，他所表达的其实就是这样一个含义。也就是说一个母亲她的照料，她的孩子的方式，对其中一个孩子可能非常的有效。但是对另外一个孩子，可能就会出现无数的困难。这种看法，她其实基本的一些问题，比如说神经的兴奋性，痛苦的敏感性等等与他的养育环境之间，如何会有最优的匹配。在咨询里面，我们也往往会问这样的一些问题，比如说什么样的咨询师和什么样的来访者，他们之间会有最优的匹配。这个最优的匹配，往往通过实际的接触工作之后，双方所产生的感受，也和来访者的严重程度以咨询师的经验丰富程度有关联。但是目前如果你硬是要问如何是一个最优匹配，我们只能说他是悬而未决的问题。我们说它是理论层面探讨比较多一点点，已经原理创伤本来的一些含义。还有后面的一些具体的发展是来自于实际受虐待的病人，比如说早期的亲生父母往往是父亲或者是养父的性的虐待，实际的受虐的这样一些病人，这些病人是非常难以治疗的。按照经典弗洛伊德框架，实际的环境加剧了他们的乱伦幻想冲突的剧烈程度，以至于影响他们自体的形成。所以这个部分的病人，如果实际遇到了极其困难的访谈对象。这个是后期对于创伤的一些理解，再一个后来对于我们所说的内驱力的理解，也会有所不同。早期的内驱力理解刚才我们说了性驱力和攻击驱力这两种驱力。显然在客体关系这里，他们认为人的婴幼儿行为的基本动力并不在这里，而是在于关系的寻求，寻找关系。这个基本的寻求关系的一些动力，创伤的发生的时候就很不一样，他只能发生在与寻求关系需求遭受到挫折的时候，这个时候发生创伤的时候。当然我们说幻想在这个里面仍然还是发挥着十分重要的作用，那么当然这个客体关系的理论家就有发展出很详细，大家可以进一步找一些资料去看很详细的心理发育的过程。他们所强调的重点也不再是弗洛伊德所说的压抑，而是分裂，也就是说能不能把一个好的和坏的课题或者是好的自体客体和坏的自体客体分化之后再整合。所以以此来理解的话，其实寻求关系这个角度来理解的，广义来讲创伤可以视为两种，第一种就是我们讲的客体的不稳定。当然也可以是客体表征的不稳定，早期有是客体的不稳定，后来成为个体的内部表征之后，就是客体表征的不稳定。第二就是整合的失败，好和坏分裂，好的乳房、坏的乳房，好的妈妈，坏的妈妈，整合的失败。他都可以视为创伤。接着我们来看看自体心理学科胡特，他其实也重新的诠释了内驱力，不过他对内驱力的理解认为那还是用我自己的话来讲，那还是第二反应。自体客体自恋之后失的反应，才表现成性的驱力或攻击驱力。所以在科胡特来看的话，他说婴儿有种原始幼稚的自恋状态，这是健康的。如果这种健康幼稚的原始的自恋状态，比如想象自己无所不能，我们在婴儿的身上经常能观察到这种现象。没有得到肯定和回应的话，那就是创伤。很多人以为对儿童的这种想象的世界，自恋是想象的世界的肯定式回应是某种形式的纵容。但在科胡特来看，这完全不是纵容。需要母亲带着快乐和认可来看待他，他们的健康的自恋才会健康的发展。接着我们来看看自体心理学科胡特，他其实也重新的诠释了内驱力，不过他对内驱力的理解认为那还是用我自己的话来讲，那还是第二反应。自体客体自恋之后失的反应，才表现成性的驱力或攻击驱力。所以在科胡特来看的话，他说婴儿有种原始幼稚的自恋状态，这是健康的。如果这种健康幼稚的原始的自恋状态，比如想象自己无所不能，我们在婴儿的身上经常能观察到这种现象。没有得到肯定和回应的话，那就是创伤。很多人以为对儿童的这种想象的世界，自恋是想象的世界的肯定式回应是某种形式的纵容。但在科胡特来看，这完全不是纵容。需要母亲带着快乐和认可来看待他，他们的健康的自恋才会健康的发展。这个我们也可以说是共情式回应的缺失所导致他的最基本的心理需要，自恋的需求的固着在某个阶段，到成年以后还是这样。这个也是广义上的一个创伤，但是对于内驱力的一个理解就发生了一些变化了。那创伤是不是到这里就结束了吗？其实远没有。从创伤一个很重要的来源，我们刚才有提到禁忌。禁忌后来又很多人对他有发展，就是我们所说的创伤的社会文化的来源。弗洛伊德曾经把创伤说成是强有力的来自于实际经验的强有力的刺激，后面其实也有不少人用电流来比喻创伤的作用。只不过这个电流的含义就是在我刚才所讲的那些方面都可以在隐喻的含义上去，这个比喻的含义可以这样理解，跟禁忌的含义是比较类似的。第一说禁忌，禁忌的意思就是意味着它是比较危险的，再一个禁忌的含义是说它有某种神秘感，有某种力量，就像电流一样。那么这个禁忌所引起的反应和电所引起的反应是类似的，一个反应是恐惧的反应，这个当然是和死亡有关联的，因为它很危险。第二种反应他也有一种诱惑，有种很神秘的力量，有诱惑。这之间就会产生很强烈很强烈的矛盾的情感。所以一个方面要看这个人的先天素质怎么样，看他承载电流的线路怎么样。另外一个看他来自于社会文化里面的自我控制怎么样。两个方面不好，都有可能被击穿，都有可能被形成创伤。这个后来又一个社会文化学派的学者叫弗洛姆，他对这个有比较多的一些阐述。主要是讲社会本身对于我们意识的一个建构作用，把哪些东西排除在我们意识之外。我接着来说一点自己对于社会文化来源的自己的一些理解。因为我们知道在讲创伤的时候，我们往往讲创伤，创伤的是什么？这个所形成创伤的心理结构好象是依附在我们某一个心理结构上面。如果我们把它称做自我的话，那其实是自我的创伤。但实际上我们知道人的自我他更多的不仅仅是一个自我，不仅仅是一个独立的个体的一个自我。他还有很多其他的自我，比如说我是属于一个文化的，属于一个国家的，属于一个群体的，属于一个家族的，像这样一些自我。这些自我其实我们也可以把他看成是自己各种不同的身份。我们对于这些身份的认同，其实也是我们很丰富的自我的一个组成的部分。我们有些创伤是来自于文化当中的，比如说我们说的抗日战争的大屠杀对于南京整个屠城式的屠杀。只有在中国少数的地方才有一些纪念或者是哀悼的活动。而这些文化上面的一些创伤的哀悼本身，它会形成我们自己的一种特定的身份的认同感。给大家讲一个小的治疗的片段，对所谓自恋型的人格障碍治疗的一点点理解。如果我们按照科胡特的理解的话，那个自恋是对于自体、客体的共情式的回应，缺乏包括我们早年原始幼稚的全能的幻想的挫败，使他固着在那里的话。如果我们按照科胡特的理解的话，那个自恋是对于自体、客体的共情式的回应，缺乏包括我们早年原始幼稚的全能的幻想的挫败，使他固着在那里的话。我们发现很多当事人其实你会给他很多很多这样一些回应，抱持的态度，以促进他的自恋的健康发展。可是这样做之后，他们仍然感到空虚，他们仍然感到有空洞感，他们仍然感到不满足，仍然感到没有意义。我们通常上面的一种理解当然是说他比如说自体没有稳定的形成，如果从我们刚才所说的文化创伤的角度上来说，我觉得这样的客体和他所属的比较大的群体之间失去了联系，所以他变得极端的孤独。这个时候我们要做的事情其实是，更重要的是他的某种身份认同的获得。这种身份认同的获得往往不是一对一的咨询师里面按照传统的客体主义式的精神分析来完成的。要不引导到他归属于他自己的那种归属感，要不在集体或者是文化的层面有对我们文化本身的那种创伤的某一种集体式的哀悼。这个哀悼过程，才能形成他新的一个身份的认同和归属感。我们有时候也说意义和价值，他其实来源于我们的自身的内部的关系表征，以及我们外部的关系它的广度以及深度。他没有连接到一个大的集体或者一个群体里面去，没有获得这样一些归属感。他即使是来自于文化的创伤，我们不能忽视这个来源。我们有时候也说意义和价值，他其实来源于我们的自身的内部的关系表征，以及我们外部的关系它的广度以及深度。他没有连接到一个大的集体或者一个群体里面去，没有获得这样一些归属感。他即使是来自于文化的创伤，我们不能忽视这个来源。我去美国看到他们的坟墓，其实这些陵园是他们公共场合下面纪念的场所，我把它看成是美国式的哀悼，周围的环境都非常美，给人的气氛都是非常的宁静，很安静。每个个体的死亡都获得了他的价值，都被承认。这个时候我们要做的事情其实是，更重要的是他的某种身份认同的获得。这种身份认同的获得往往不是一对一的咨询师里面按照传统的客体主义式的精神分析来完成的。要不引导到他归属于他自己的那种归属感，要不在集体或者是文化的层面有对我们文化本身的那种创伤的某一种集体式的哀悼。这个哀悼过程，才能形成他新的一个身份的认同和归属感。我想这是很有启发和启示的一个意义的。也就是说我们或许我们所处的环境，所处的国家，我们过去有许多来自于集体、群体的这些创伤，我们并没有充分的完成哀悼的过程。这个是我们很多人内心，除了我们说科胡特，客体关系他们所讲的那些来源之外，还需要去重视的来源就是我们自己在这个群体里面所应该有哀悼的过程所没有完成。我们公共的纪念的场所，很多地方都被遗忘了，那需要重新被记起。重新被认识，重新被认知，这个才会让我们形成更加确定的我们的属于这个集体的一个身份的认同感，这个当然也是创伤，集体层面的创伤，他没有解决。他还停在那里，所以需要我们回到这个创伤的地方，我们叫回到创伤处，完成他的哀悼的过程，才有可能让我们内心的世界变得更加的丰富。才有可能让我们获得我们另外一层含义上的自我的认同感。所以在某种程度上来讲的话，这个创伤的含义是很多的，所以在某种程度上来讲我倒是觉得创伤这个概念应该是一个现代的概念，过往是没有这个概念的。比如说在考古的时候的殉葬的人没有这样一个概念，我们要回去去看。这个时候我们要做的事情其实是，更重要的是他的某种身份认同的获得。这种身份认同的获得往往不是一对一的咨询师里面按照传统的客体主义式的精神分析来完成的。要不引导到他归属于他自己的那种归属感，要不在集体或者是文化的层面有对我们文化本身的那种创伤的某一种集体式的哀悼。这个哀悼过程，才能形成他新的一个身份的认同和归属感。我简单的来说一下陈XX的问题，因为在集体的创伤里面其实是集体的恐惧的反应，比如我们说抗日战争，还有中国近代的比如说在文化大革命期间所发生的很多的事情。但是这些事情现在都淹没在记忆里面，淹没的记忆所引起的反应，他其实是以某一种电流的形式存在在我们的文化当中。以一种我们看不见，摸不着的方式影响着我们每个人。这种方式其实我们需要在集体的层面上去处理它，否则的话我们其实就会产生类似于个体创伤的反应，比如说分裂、分离、固着。个体身上的那种表现是对我们过往的祖辈，不用太远，爷爷辈，爷爷的爷爷辈太远了，爷爷辈或者是爷爷的爸爸辈他们身上所存留的反应，这些反应会在我们自己身上会有所体会。我能看到这么多人来听创伤的话题，其实也是非常欣慰的事情，说明大家已经开始对这个问题觉察，觉察之后我们随后就会想办法来把我们过去所断了的那些记忆来重新找回。至于创伤的处理那当然是需要去处理的，我们今天很难去细致的讲它了，只是做了一个大概的梳理。
非常感谢文婷老师，刘冠宇老师对逐字稿的整理！辛苦啦！
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