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讲者：首都大学附属同仁医院内分泌科傅汉菁教授 伴随疾病多 随着我国糖尿病总患病率的增加，老年人群患病率也明显增加。同时老年糖尿病患者多合并心血管危险因素，40%~70%的人同时患有高血压病；30%~50%的人同时患有血脂紊乱；有代谢综合征的老年人高达30%~40%；无上述各项者不到10%。 并发症多 老年糖尿病患者多伴有并发症：包括糖尿病心脑血管病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等。除此之外，老年综合征是老年人群中常见的与年龄相关的疾病组合，包括智能、体能的缺陷，自伤和他伤防护能力的下降，跌倒和骨折风险的增加，认知障碍和抑郁，尿失禁，疼痛，用药过多等。  根据《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》，糖尿病患者空腹血糖应在4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖应≤10 mmol/L，HbA1c＜7.0%，然而，随着大型循证研究探索心血管获益结果的公布，降糖理念进一步完善：早期强化降糖可带来微血管获益，而强化降糖不一定能降低心血管事件风险，甚至可能增加其风险，并导致低血糖风险增加，因此提出个体化治疗策略，对糖尿病患者降糖目标不能“一刀切”。对老年、尤其是高龄患者的血糖控制目标总体应当放宽，主要原因是老年的神经反应比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知低血糖。 表1 《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》中关于HbA1c控制目标推荐 （点击查看更清晰） 表2 《老年糖尿病诊疗措施专家共识》对治疗目标的推荐 （点击查看更清晰） 表3 老年糖尿病HbA1c管理目标估算 （以HbA1c 6.0%为基础值，符合一条增加0.5%） 62岁老年男性，2型糖尿病史16年。口服降糖药物10年，应用胰岛素治疗6年。糖化血红蛋白（HbA1c）7.0%，空腹血糖6.9 mmol/L，餐后2小时血糖6.3~9.9 mmol/L，有低血糖表现。 大血管并发症严重：高血压病10年；冠心病（三支病变），陈旧心梗支架置入术后（8年前，5年前），频发心绞痛，陈旧脑梗塞（10年前），多发腔隙性脑梗塞，颅内血管狭窄；双下肢动脉粥样硬化闭塞症（下肢动脉支架置入术/搭桥术/溶栓术）；颈动脉粥样硬化伴斑块；糖尿病足（左）。 微血管并发症相对较轻：糖尿病视网膜病变Ⅱ级；尿微量白蛋白排泄率正常；糖尿病周围神经病变？ 辅助检查：BMI 26.4 kg/m2，属于超重，但对于长期应用胰岛素的患者来说还可以。血压正常，肝功能、血肌酐正常，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.23 mmol/L；超声心动图示左室舒张功能减退，这是长期糖尿病患者特有的心电图的表现，左心室收缩功能正常。多发大动脉粥样硬化。 根据表1，患者属于“已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危”；HbA1c的目标值应≤7.5%。 根据表2:，患者属于“预期生存期＞5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。”（每天注射两次胰岛素即为以胰岛素注射治疗为主）HbA1c的目标值应＜8.0%。 根据表3，患者有多次胰岛素治疗和（或）胰岛素促泌剂治疗（在6.0%基础上 0.5%），糖尿病病程＞10年（ 0.5%），有心力衰竭、脑梗死（ 0.5%），HbA1c的目标值应＜7.5%。 综合来看，本例患者HbA1c的目标值更倾向于7.5%以下。 讲者：首都大学附属同仁医院内分泌科傅汉菁教授 整理：中国医学论坛报全科医学周刊 来源：全科医学周刊2015.12.22 |
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