【热点文章】刘兴鹏:心房颤动的杂交消融手术进展

　　心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，尤其随着人口的老龄化，房颤发生的几率也越来越高。房颤除自身引起的不适症状外，会增加住院率和死亡率，增加卒中风险，导致心功能恶化。由于药物治疗（节律控制）的结果很难令人满意，在过去10年当中，数种非药物治疗措施开始应用于临床实践。然而以导管消融为基础的治疗措施，结果却不一而足。尤其对于持续性房颤，单次消融的成功率只有35％-60％，常常需要多次消融手术以维持窦律。长程持续性房颤，由于左心房的扩大及纤维化重构，对于导管消融来说仍是一个巨大的挑战。其消融策略不仅仅包肺静脉隔离，还包括一些解剖结构之间的透壁性消融线的完成。而一些与持续性房颤相关的结构，如左心耳、Marshall韧带、心外膜神经丛等，从心内膜面很难消融隔离。

　　外科对于房颤的治疗措施也已经从心脏直视、切和缝（cut-and-sew）的迷宫技术进展至小切口的腔镜技术，在不停跳的心脏上，来隔离肺静脉，进行线性消融及封闭左心耳。而经心外膜肺静脉隔离的成功率也优于心内膜消融。虽然这种技术治疗房颤的单次手术成功率优于单次导管消融，但也存在一些弊端。例如连续而透壁性的消融线有时很难保证，而二尖瓣峡部和三尖瓣峡部消融线也很难从心外膜消融完成。

　　鉴于目前导管消融和外科手术的结果都不能令人十分满意，一种结合了内外科的杂交治疗手段开始应用于临床。该技术由外科医生与电生理医生合作，结合心外膜及心内膜的消融技术，两者可以互相取长补短，克服了单纯心外膜或心内膜消融的局限。例如心内科的电生理医生可以检查肺静脉隔离及线性消融的完整性，并进行补点消融。而在外科的保护下，膈神经损伤和食道损伤的几率也降至最低，还显著降低了心包填塞及血栓栓塞的风险。目前房颤杂交手术包括分阶段或是一站式完成两种方式。迄今为止，这种杂交治疗措施的资料仍比较缺乏。不论房颤为何类型，是否杂交技术都能产生更好的治疗效果仍未可知。该综述将回顾近期的一些主要文献，以了解内外科杂交治疗房颤的安全性及有效性。

　　所选择的文献发表于2011年至2014年，均为观察性研究而非随机前瞻性研究，并且都是单中心完成。总共入选413名患者，平均年龄55.2-62.9岁。37％的患者既往曾行至少一次导管消融，23.7％为阵发性房颤，33.4％为持续性房颤，42.8％为长程持续性房颤。

　　外科技术及心内膜消融
　　Mahapatra等采用序贯策略，在小切口的外科消融术后3-5天进行导管消融。Muneretto等和Bisleri等则采用分阶段的手术策略，即在外科消融30-45天后进行导管消融。其他作者采用所谓“一站式”手术策略，即在一次手术中先后完成外科消融和导管消融。腔镜的入路包括右侧单侧胸腔镜、双侧胸腔镜、剑突下入路及腹腔镜入路几种方法。消融能量包括双极射频及单极射频两种。191名患者（46.2％）进行了神经丛消融，137名患者（33.2％）进行了左心耳切除或结扎。然而只有少数作者阐明了左心耳去除的指征：La Meir等只对CHADS2评分≥1分的患者，有左心耳来源的快速激动并且操作安全时，才进行左心耳切除。

　　所有外科消融都包括肺静脉隔离，左房消融线则各有所异。它们包括连接两上肺静脉的顶部线，连接两下肺的底部线，左房纤维三角区到顶部线的连线，上肺静脉到左心耳的连线及右下肺静脉到冠状窦的连线。有一些文献也报道了右房消融线，包括上腔静脉、下腔静脉的环状隔离线，上腔至下腔的消融线。

表一：近期发表的房颤杂交手术文献。PCA: 既往导管消融病史；PX: 阵发性房颤；PR: 持续性房颤；LSP: 长程持续性房颤

　　在心内膜消融线方面，有105名患者（25.4％）进行了三尖瓣峡部线消融，104名患者（25.2％）进行了二尖瓣峡部消融，还有少数患者（88名，21.3％）进行了冠状窦的线性消融。

　　随访结果
　　7项研究都达到了100％的随访，其余的研究随访率也分别有66.6％、70.9％和92.3％。最长随访为38个月，但所有研究随访都达到了至少一年，满足了评估有限性的最低限值。所有研究都采用了长程监测的技术来评价房颤复发，包括24小时Holter，7天Holter，连续自动触发记录仪及植入式心脏记录仪等。所有研究都以目前指南建议的，在无抗心律失常药物治疗下1年无房颤发作为有效性的首要终点。

　　随访结果显示：应用双极射频消融的成功率在85.7％-92％，单极射频消融的成功率为36.8％-88.9％。以房颤类型分类，阵发性房颤的成功率为60％-91.6％，持续性房颤为50-77.7％，长程持续性房颤为20-100％。

　　并发症
　　有3名患者（0.7％）早期死亡，3名患者（0.7％）需紧急开胸手术治疗。共20例患者（4.8％）发生了心包填塞、出血、胸腔积血、气胸、肺部感染、胸腔积液、需植入起搏器等并发症。共4例患者（1.0％）需要电转复，无血栓栓塞事件发生。

　　讨论
　　房颤的外科治疗在过去10年中有了巨大的变化，随着对功能解剖的深入理解及新技术的进步，通过微创的腔镜技术在不停跳的心脏上完成透壁性消融已越来越多的应用于临床实践。杂交手术更是结合了微创的外科技术和最新的导管消融技术，而成为房颤治疗的最新进展。

　　该手术的出现具有理论上的合理性，例如应用目前的心外膜外科消融工具，一些Cox迷宫消融策略的损伤很容易做到（如肺静脉隔离，而导管消融要达到肺静脉永久隔离的机率就比较有限）。外科手术还有一个好处就是可以切除左心耳。Di Biase等[11]研究证明，27％的房颤复发病例是由左心耳触发或维持的，左心耳切除对减少复发及预防血栓都有十分重要的意义。同时从心内膜和心外膜消融，也很容易达到透壁性的损伤。而在肺静脉未完全隔离或消融线未透壁时，电生理医生也可以从心内膜侧进行补点消融。此外，从电生理医生的角度来看，由于有了外科的保护，膈神经损伤和食道损伤的风险几乎不存在。心包膜的切开使得心包填塞的风险降至最低，并且心内膜消融数量的减少，还使血栓栓塞的风险大大下降。事实上从文献的回顾也可以看到，杂交手术是非常安全的，无论死亡率或并发症的发生率都很低。只有3名患者需要急诊开胸手术，没有栓塞事件发生。

　　杂交手术治疗房颤的成功率与单纯微创外科或导管消融相比，都是更高的，应用双极射频消融的效果更优于单极射频消融。此外，值得注意的是，尽管我们知道除肺静脉隔离外，可能还需要更广泛的消融损伤（主要是持续性和长程持续性房颤），但所有患者都做到的只有肺静脉隔离。虽然从理论上讲杂交技术更容易完成二尖瓣和三尖瓣线性消融，但事实上只有小部分患者做到了这点。目前并没有一个标准的术式流程应用于大多数患者，并可被多个中心复制。目前尚不清楚哪些损伤是必须的，该手术的最佳终点也不明确。

　　最后，仍有争议的就是应当同时进行外科/内科电生理的“一站式”消融，还是分阶段的先 进行外科消融隔离肺静脉，随后再进行导管消融。从理论上讲，同时进行心外膜和心内膜消融可能会造成假阴性（例如，急性期表现出的双向阻滞，或许可能是由于心肌顿抑和水肿引起的暂时性阻滞，有可能在下阶段的消融时发现传导恢复）和假阳性的结果（如早期可诱发心律失常，但也许随着消融损伤的“成熟”而变得不可诱发）。

　　小结
　　经胸腔镜外科和经静脉导管消融的杂交手术取得了令人满意的效果，无抗心律失常药物的成功率明显高于单独的外科或导管消融措施。尤其是双侧胸腔入路双极消融器械，无论何种房颤类型，都表现出更高的成功率。该结果显示出，要成功治疗房颤，可能需要依靠外科医生与电生理医生的紧密合作。但是，对于长程持续性房颤患者，尚需要大规模、多中心的房颤杂交手术试验，以确定在未来，这种术式能否成为治疗房颤的金标准。

参考文献（略）