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在由男人统治的血管外科领域里，张岚以女性特有的细致入微和雷厉风行的作风，成为仁济医院血管外科新一代带头人。她熟练掌握微血管吻合技术，擅长动脉粥样硬化闭塞性疾病、脉管炎、动脉瘤、下肢静脉功能不全、深静脉血栓形成和尿毒症病人血透通路建立的诊断、手术和微创腔内介入治疗。 张岚，1970年10月出生，上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科主任医师，科行政副主任（主持工作），博士，硕士生导师。她表示，在所有的动脉疾病中，最凶险的就是夹层动脉瘤。 一个血管外科医生，不但要有外科医生的胆大心细，还需要一双灵巧的手，能在狭窄的血管里游刃有余。在这个由男人统治的领域里，张岚巾帼不让须眉，以女性特有的细致入微和雷厉风行的作风，成为仁济医院血管外科新一代带头人。 张岚从事血管外科临床工作与基础研究二十余年，熟练掌握微血管吻合技术，擅长动脉粥样硬化闭塞性疾病、脉管炎、动脉瘤、下肢静脉功能不全、深静脉血栓形成和尿毒症病人血透通路建立的诊断、手术和微创腔内介入治疗，尤其在周围血管的腔内治疗方面是非常有特色的。 在张岚看来，外科医生的手术技术也是一门艺术。“一个优秀的血管外科医生，必须具备认真、细致、淡定的素质。认真，无论是手术还是介入，都需要在超声引导下用精细的技巧来提高质量。淡定，则需要在手术中冷静思考，尤其是出现问题时能够临危不乱。” “双烟囱”拆动脉瘤 血管外科是外科学的一个分支学科，主要针对除脑血管、心脏血管以外的外周血管疾病的预防、诊断和治疗。人体除了毛发、指甲、角膜等以外，血管遍布全身。因此，血管外科涵盖的范围很广。 从总体上来看，血管外科包括动脉疾病、静脉疾病以及其他疾病。动脉疾病又分为扩张性疾病和缺血性疾病，扩张性疾病如动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤；缺血性疾病包括动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、颈动脉狭窄症、肠系膜血管病变。 张岚说，在所有的动脉疾病中，最凶险的就是夹层动脉瘤。夹层动脉瘤是高血压、动脉硬化者高发疾病，而且夹层动脉瘤是种极凶险的疾病，引起猝死的凶险度远超任何肿瘤。国内每年主动脉夹层的发病人数至少达到5万例，主动脉夹层往往起病急，发展快，病情凶险。相关资料显示患者送达医院前死亡21%，24小时死亡率50%，1周内死亡率68%，严重危害到国人健康。 动脉瘤就像一个“定时炸弹”，对于动脉瘤的抢救来说，就是一场与死神的赛跑。在无数次与死神对垒的过程中，张岚逐渐积累了丰富的经验。 她说：“夹层动脉瘤并非肿瘤，所以其治疗目的是预防破裂而不需切除病变血管。腔内治疗是主动脉夹层治疗的一种新方法，突出的优点为创伤小，可将死亡率降低至5%，截瘫率降至0.8%。腔内隔绝术，不需开胸，仅需介入治疗，内含动脉造影显示主动脉夹层动脉瘤，用合适规格的支架，由股动脉导入，到达主动脉病变部位后，将支架从导管中释放出来，带有镍钛合金的支架便会自动撑开，牢牢固定于主动脉内壁，并将裂口完全封闭，支架就像坚固的盾牌一样，将高速高压血流阻挡在外，杜绝了动脉瘤破裂的后患。假腔内残留的'静止’血液会逐渐血栓化，并最终机化为疤痕。” 而对于复杂的腹主动脉瘤患者，则采取更高难度的“烟囱技术”拆除血管上的危险“炸弹”。所谓“烟囱”技术，是指支架像只烟囱一样L形伸入主动脉，置入血管支架，保护重要的血管，避免器官组织急性缺血，同时对主动脉瘤进行隔绝。 除了挑战夹层动脉瘤这种凶险的疾病外，张岚对于动脉粥样硬化闭塞症、糖尿病足等其他动脉疾病的治疗也很有特色。很多人以为，糖尿病的可怕之处在于其发生于心脑血管、肾脏和眼睛等部位的诸多并发症，然而，最容易被人忽略的是“脚”上的并发症——糖尿病足，足部红肿、溃烂、发黑甚至恶臭，这就是糖尿病足合并感染、坏疽，如不及时治疗，将面临截肢风险，甚至出现败血症威胁生命。据统计，高达15%～20%的糖尿病患者会发生足溃疡或坏死。 以前对于糖尿病足的治疗以药物治疗和手术清创为主，但由于引起足部溃疡的根本原因——下肢血管狭窄闭塞未能解决，往往“治标不治本”，疗效不理想，截肢率很高，给患者及家属带来巨大伤痛。仁济医院血管外科采用“内外兼修”的综合治疗模式改变了以往隔靴搔痒般治疗的尴尬。 张岚说，所谓“内”修，就是修血管，从引起足部溃疡的源头着手，通过疏通狭窄闭塞的血管，改善病灶处的血供，增强局部的抵抗力，从而促进创面的生长。疏通血管只需要通过微创的血管腔内介入技术就可达到，只需要在股动脉（大腿根部）扎一针，应用一些特殊的导丝、导管通过病变的血管，对狭窄甚至闭塞的血管进行扩张，必要时再植入金属支架。 整个过程在局麻下进行，创伤小，基本无痛苦，对身体条件要求相对不高，高龄患者也能接受。 “外”修，就是修“创面”，从创面管理、促进溃疡愈合的方法入手。在疏通血管的基础上，对感染灶进行清创，首先利用“水刀”修剪溃疡处的坏死组织，然后使用医用“海绵”、“薄膜”覆盖封闭创面，再连接便携式负压装置持续吸引，必要时重复修剪创面，1-2个疗程后打开伤口并定期换药，外敷特殊的膏药和敷料。在上述的一站式治疗和精心护理下，溃疡灶可逐渐缩小并最终达到完全愈合。 介入治疗静脉疾病 静脉疾病，包括倒流性疾病，如下肢静脉瓣膜功能不全、下肢静脉曲张，以及回流障碍性疾病：下肢深静脉血栓、布加综合征、Cockett综合征、静脉血栓后遗症。仁济血管外科在微创治疗静脉疾病方面很有特色。下肢静脉曲张，成年人群发病率超过50%，多见于长期站立或者重体力工作的人群。临床表现为腿部逐渐加重的“青筋”隆起，状如“蚯蚓”，常伴有皮肤瘙痒，腿部酸胀、沉重，行走乏力等，病情发展可出现小腿皮肤色素沉着、脂质硬化，甚至皮肤溃烂，经久不愈，俗称“老烂脚”，影响患者的身心健康和日常生活质量。 张岚说，随着医学技术和器材的迅猛发展，下肢静脉曲张的治疗已经进入微创时代，腔内激光灼闭和硬化剂注射是其中最具代表性的微创治疗模式。腔内激光治疗借助彩色多普勒超声的精准定位，在导丝导管的引导下，置入纤细的激光光纤至大腿根部，应用半导体激光发射热能，均匀作用于静脉壁，从而完全损毁血管内膜，达到静脉纤维化及血管闭合的治疗目的。该术式手术时间短、创伤小、无疤痕，术后恢复迅速。硬化剂注射治疗通过向皮内和皮下静脉注入硬化剂，使之发生无菌性炎症，化学性闭锁静脉，从而达到治疗与美容兼具的双重效果，尤其适用于美观要求较高的腿部蜘蛛静脉和网状静脉扩张的年轻患者，该方法可以多点、多次、分期治疗，整个过程操作简单，无疼痛，无需麻醉，治疗后即刻行走活动，不影响患者的正常生活。 对于慢性髂静脉闭塞症的治疗，也是仁济血管外科的特色。慢性髂静脉闭塞症是髂静脉受压、血栓形成以及存在腔内异常粘连结构所引起的静脉闭塞、下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病。它造成的静脉回流障碍与静脉高压，是下肢静脉瓣膜功能不全和浅静脉曲张的重要原因。 张岚说，造成髂静脉闭塞症的病因，既有原发性的，也有继发性的。原发性的原因往往与解剖的先天因素相关。继发原因主要见于盆腔的手术外伤、恶性肿瘤、血栓形成后遗症。此外，骨科关节置换手术等情况增多，也是髂静脉闭塞症发病率上升的重要原因。 虽然药物、梯度压力袜治疗在一定程度上可以缓解症状，减慢疾病的发展进程，对早期轻中度的髂静脉闭塞症有一定的疗效，但是如果病变基础不解决，随着疾病的不断进展，症状会不断加重，并发生不可逆的组织功能损害。 要从根本上治疗该疾病，关键在于重建闭塞的髂静脉，恢复正常的静脉回流，从而降低静脉压，阻断疾病的病理进展过程。由于髂静脉的解剖原因，传统手术创伤大且改变正常血流途径，手术耐受性与疗效存在缺陷。随着介入腔内治疗技术的发展，髂静脉腔内支架手术创伤小，打通血管后血流保持其符合生理的原有通道，实现了微创与治疗效果好的结果，逐步成为国际上被推崇的主流治疗方式。 构建血透“生命线” 除了动脉疾病和静脉疾病外，血管外科的另一大领域就是血透患者动静脉血管通路的建设。仁济医院血管外科于上世纪90年代初，在国内最早开展血透通路的临床实践工作，并在国内率先建立了一系列诊疗规范。 张岚说，尿毒症患者接受血透治疗前必须要建立一条血管通路。通过血管通路，将人体的血液运送至透析机，清除体内的毒素和多余的水分后，将接近正常成分的血液送回体内。因此，血管通路被形象地称为血透患者的“生命线”。 血管通路一般分为临时性和永久性血管通路，前者多采用大腿根部或者颈部静脉临时插管，操作简单、穿刺后即可使用，但维持时间仅数周，多用于过渡或者紧急血透患者，对于长期血透的患者而言，则需建立永久性血管通路。 永久性血管通路首选自体动静脉内瘘，其次为人工血管动静脉内瘘，当外周血管资源完全耗竭时才考虑颈部中心静脉永久导管。永久导管容易导致汇入心脏的中心静脉狭窄甚至闭塞，使血液回流不畅，引起上肢肿胀疼痛和颜面部肿胀，同时可致血管通路堵塞，无法继续血透。 更可怕的是，由于“门户”静脉的堵塞，使原本可用于建立动静脉内瘘的上肢静脉“失效”，导致血管资源过早耗竭。此时，重新寻找并建立血管通路就难上加难。 为改变永久导管不规范使用的现状，《中国血液透析用血管通路专家共识》（2014）明确指出“未来5年内，力争使我国血液透析患者的首次血管通路中的自体内瘘比例超过50%”。 张岚提醒，动静脉内瘘一旦投入使用，监测、维护与保养就成为重点。透析患者的血管通路很容易出现各种并发症，在门诊中经常会遇到血管通路突然闭塞的患者。因此需要加强监测与干预，力争减少血管狭窄、急性血栓、血管瘤样扩张等情况的发生，保证血管通路的畅通。 血透患者需要定期检测血管通路的功能，常见的血管通路狭窄的并发症，可以通过药物溶栓术、介入球囊扩张术、手术重建术等手段，尽可能恢复血管通路的畅通。 特别值得一提的是微创介入治疗，只需穿刺血管通路，在导丝引导下置入充气球囊，对狭窄部位进行扩张，整个操作简单，费时少，疗效好，避免手术创伤。从某种意义上来说，适时干预往往只需局部处理而不需要整体通路的废弃，在挽救生命线的同时，最大限度地减少血管的损耗，并大大减少了患者的身心痛苦及费用支出。 在人体内用人工血管构建一条血管通路，其难度可想而知。张岚说，“外科医生的手术是一种艺术，建立血管通路，首先要具有显微外科技术，熟悉解剖定位，还要考虑在合适的地方用人工血管将动脉和静脉相连。如何设计血管？如何选择吻合部位？血管张力的大小如何拿捏？这些都需要长期的经验积累。” 为了更好地维护血透患者的“生命线”，今年6月份，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血透通路学组正式成立。作为血透通路学组的组长，张岚对中国血透通路现状深感忧虑。 她说，“随着人口的老年化，糖尿病肾病、高血压肾病等患者不断增加，血透通路建立的难度增加，相应的并发症亦越来越多，熟练建立和维护有效地血管通路成为血液透析工作者面临的巨大挑战。中国目前大约有1.2亿成人慢性肾脏病患者，我国肾脏替代治疗患者数以每年11％以上的速度递增，截至2012年底，接受血液透析的患者数约为20万，未来5年内，血液透析的患者数预估会接近300万。未来学组将会以多学科合作和国际交流为特色，并通过学术交流、专科和基层医师规范化培训、健康科普工作推广开展各项继续教育活动。” 录入编辑：王建亮 |
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