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六、中医中药治疗重症肝炎重症 肝炎的病死率较高，近年来通过中西医结合的治疗，存活者已不断增多。据我的经验，对此病要根据该病证的特点认真准确的辨证和选方用药，是提高治疗效果的关键所在。 （一）病证、病机特点根据重症肝炎的临床表现，属于急黄的范畴，有的同时兼见三、四种病证，起病急，病情重，发展和变化快。 早在巢元方《诸病源候论》中就记载：“卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故谓之急黄。”说明本病有起病急、黄疸深、全身症状显著、预后不良等特点。 患者在出现黄疸的同时，除伴有食欲不振、恶食油脂食品、恶心欲吐、神倦乏力等症状外，常伴有腹胀，开始以气胀为主，往往朝轻暮重，食后胀甚。随着病程的进展而每见腹形逐渐膨大，脐周及中、下脘部位叩之空空然，继而出现水胀，因胀而碍于进食，饮食日减而腹大日甚，小溲短少而黄赤。由于短期内腹胀随黄疸等症状加重而迅速增长，故腹皮多呈绷急，不若慢性疾病单腹胀之腹形隆起，如囊裹水之状。这是重症肝炎腹胀的特点。 本病出血部位不一，或鼻衄、齿衄先见，继而便血和吐血，肌衄，或反复便血（黑便）为主，垂危时出现呕血。热灼营血的实证可与脾气不能摄血的虚证同时兼见，上窍出血与下窍出血先后或同时出现，内脏出血与肌肤出血并发。 重症肝炎每常为感温热病邪，以致身热或高或低，汗出不解，神烦口渴。温邪易伤津液，但常因腹部胀而不欲多饮，以致阴液易耗，传变较速；经治疗而病邪势衰，又可因余烬复燃或重复感邪而再次发热；邪势深入至心营，可出现昏迷、痉厥，入血而致出血，甚则邪闭心窍、正不敌邪，导致厥脱等危急征象。病情严重之时，饮食不进，腹胀殊甚，食入常吐，欲尿而无溲液，欲便而无粪质，关格不通，病至危殆；或兼见水气凌犯于肺，通调无权，因而喘促、肢肿。这些都是本病的特点，也是病势严重，发展迅速、预后不良的表现。 我认为重症肝炎的病邪主要是湿，湿与热合，热毒炽盛，这是基本病机。一是湿热蕴结肝胆，胆热而液泄，不循常道，入于血、溢于肌肤，湿热邪盛，胆液被蒸郁而不断外泄，是以黄疸日第一卷２６８深。黄疸越深，反映湿热病邪越盛，其间呈平行关系；二是湿热毒邪及于脾胃，升清降浊严重障碍，胃气壅滞，脾气不运，以致食欲不振、恶心、脘腹痞胀日益加重，湿浊内留而疏泄失常，开合功能不全，以致小溲短少，小便少则湿热无下泄之机，这是本病病机的基本特点。兼夹温热病邪者，若邪热势盛，充斥三焦，及于营血，则血热时起，有汗不解，伴有出血征象，湿伤气分，热伤阴津，病势日重而气阴日益耗伤，再加出血则营血尤亏，所以正虚的矛盾也几乎从病程一开始即存在，病邪越盛则正虚亦甚。 平素脾胃功能不足者，易感外湿，往往外内合邪，形成湿困脾运。此外，有些慢性肝炎患者，病变反复活动，脾胃运化障碍，肝经湿热不清，肝脾相互影响，互为因果。当正虚而湿热毒邪炽盛之际，发展成为重症肝炎；由于脾气衰败，土败木贼，脾不制水，所以腹胀较甚，腹水持续增长，甚至水湿泛滥而成水肿，水气凌心犯肺而为喘促、心悸、神烦、惊厥等症。 体素阴虚之人，一旦罹疾，而湿热邪毒较盛，尤易伤阴，热灼营络，更易导致出血，往往多处或反复出血，不易自止。出血之后，阴血尤伤，阴虚易生里热，肺胃之津液与肝肾之阴均被耗损，以致津液日益不足，湿浊反而为患，以产生腹水。此类病人阴虚与水湿并存，治疗比较困难。总之，我认为本病病机的特点是邪盛正衰，在病情急剧加重的过程中，邪正矛盾始终交织在一起，互为因果。很多患者由于正不敌邪而恶化致危。认识这些特点，有助于指导预防、治疗和判断预后。
祛邪之法，重在清热化湿。当一经确诊为重症肝炎而邪在肝胆者，当以清泄肝胆为主；若湿犯脾土，兼用运脾化湿；若湿邪内留，水湿为患，应重在分利化湿，使病邪有下泄之机；胆腑湿热，理宜通降，疏导腑气，调畅肝气，消其胃中积滞，使湿热病邪随腑行通调而得以排泄。 祛邪必兼治气，因病邪在肝胆而疏泄失常，须以理气疏肝；脾胃湿浊内盛者，应佐以理气和胃或运其脾气。通过行气以降其火，以防阳络损伤出血。若热盛及血，形成热与血结，瘀热内留，使黄疸深重而不易消退，在清热化瘀之中适当加用理气之品，促使瘀热消退。 运用祛邪法尚需注意两点，一是用药刚柔相济，二是顾护脾胃。例如化湿祛邪，常用苦温的苍术、厚朴、陈皮、半夏等，这类药物每易耗肝阴；苦寒清热之品，苦燥也伤阴，故应佐以柔润之品，使既能达到祛邪之目的，又可避免耗阴之弊。清热药苦寒伤脾胃，应酌加和胃理脾之品，服药之前食少量米粥，以护胃气。 清利肝胆湿热常用茵陈、栀子、黄柏、虎杖、板蓝根、大小蓟、白茅根、车前子、垂盆草、泽泻、薏仁等。重症肝炎发病急，发展快，湿热病邪往往易入营入血。根据其黄疸日益深重这一特点，也提示血液中湿热瘀积严重，所以清热必须早期配用清营之品。临床常用犀角与上列诸药相伍，有利于消退黄疸或控制病势的发展。由于犀角现已不用，常用水牛角代之，每日３０～６０克，煎汤代水再加它药入煎。也可取一部分水牛角煎汤代茶喝，俾药力持久，使血中瘀滞之湿热得以逐渐清除。舌黄、口干、身躯微热、脉数、溲黄赤者，一般除上述诸药外，还可酌配黄连、黄芩、生地、银花、连翘、蒲公英等药，也可同时服用六神丸或神犀丹以加强清热解毒之功。又如羚羊角善清肝经之热，可不待肝风内动而及早用之。 我个人经验，治疗重症肝炎，茵陈必用，加秦艽、白鲜皮，可加强消退黄疸之效，秦艽祛风除湿，能治湿热发黄；白鲜皮祛风燥湿，清热解毒，也是治疗黄疸良药。 黄疸兼腹胀，是重症肝炎的特征。吴鞠通《温病条辨》中焦篇所载“由黄疸而肿胀者，苦辛淡泄，二金汤主之”。该方由鸡内金、海金沙、厚朴、大腹皮、猪苓、通草等药组成，鸡内金必须重用，一般为１５～２０克，少则无效。临床可配加茵陈、马鞭草、玉米须、黑丑等，既能消黄疸，又能除腹满。 重症肝炎的湿证表现每较突出，由于湿滞较深，治宜宣泄。如上、中焦湿盛，可据证而用藿香、佩兰、炒苍术、厚朴、陈皮、法夏等药，可佐以蔻仁、桔梗、枳壳、菖蒲、杏仁以宣通气机而化湿浊；湿在下焦，膀胱气化不利，小溲甚少者，用四苓散加车前子（或草）、滑石、通草、石菖蒲、杏仁、紫菀、前胡以宣透上焦，俾肺气通调，以利小便。 湿郁甚者，应投温通。重症肝炎一般不用附子。但有下列情况者，可选用附子温通。 ①黄疸深重，舌白而腻，舌质微红，脉象濡弱，此虽非阴黄之证，但因湿邪深重，湿邪不祛，热亦胶结不解，湿困于脾，苦温芳化不效。 ②阳症阴脉，腹中胀满日甚一日，小溲短少，用消胀分利药而其效不著，膀胱气化不利，开少合多。 ③由慢性活动性肝炎发展至重症肝炎，原系湿热互结之证，但病程较久，正虚邪盛，病情突又转重，整体而言虽属阳黄，但黄色较晦暗、脉细或沉细，提示脾肾阳气不振，有转化为阴黄之征象。有上述情况之一者，方药应注重温通，而关键在于恰当地运用制附子，剂量宜小而不宜过大，我常用３～８克，一般用５克，常获意外良效。按附子辛温而善行，温通十二经，湿邪得温而化，得通而泄，虽用小量而经隧得通。如尚有热象，仍可佐用芩连，取附子以反佐，亦有较好的疗效。必须指出，一定要严格掌握适应证及时机，不能视为常法，更不能浪用附子。 再次是关于运用化瘀药物的经验体会，大致可分为四点。一是凉血化瘀，适用于重症肝炎瘀热灼伤阳络而见出血，兼有血瘀之征，或黄疸深重，由于瘀热相搏所致。常用药如丹皮、赤芍、水牛角片、败酱草、青蒿、丹参等。二是止血化瘀，适用于血瘀不祛，出血不止证候，常用药如参三七、云南白药、白芨、小蓟、茜草、茅花、茅根等。三是养阴化瘀，适用于热在里、发黄、胁下结症，阴分已虚，舌质红，脉细数之症，常用药如生地、鳖甲、白薇、女贞子等。四是行水化瘀，适用于本病湿瘀互结，水液不泄，腹胀浮肿者，常用药如马鞭草、泽兰叶、王不留行、水红花子等。 最后是有关扶正之法。据我的经验，对重症肝炎的清养扶正，首推西洋参，其次如麦门冬、太子参、怀山药、沙参等品，补而不滋，清而不凉，对湿热邪盛而见正虚者，较为适宜。具体运用时，还当权衡邪正盛衰的主次，缓急，用清养之法与祛邪相伍。西洋参需另煎，代茶饮服，也可加入其他煎剂药汁之中，一般用量为病情严重时每日６～１０克，病情稳定好转时每日３～５克。
《名老中医学术经验整理与继承》 |
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