基层风采 ▎“三师共管”，为慢性病患者提供全程保健管理服务

福建(厦门)-新加坡友好医疗服务中心主任　阮国强

福建(厦门)-新加坡友好医疗服务中心隶属厦门大学附属第一医院，是由新加坡华人团体和厦门市政府按1:1比例出资建成，大楼由“新加坡规划之父”刘太格博士亲自设计，富有新加坡南洋风情及闽南骑楼建筑特色，中心运营以来，与新加坡友人保持着密切的往来与交流。

中心在管理上融入了新加坡先进的社区医疗卫生管理理念，采用新加坡社区诊疗所健康管理理念，引进了新加坡政府综合诊疗所模式，开创了全新的社区医疗服务中心模式。目前，中心承担莲前街道30余万户居民的基本医疗和公共卫生服务，日均服务社区患者约1 500人，是目前福建省规模较大的社区卫生服务中心，中心先后获得“福建省社区卫生服务示范中心”“福建省全科医学培训基地”“健康促进型社区卫生服务中心”等多项荣誉称号。

2012年，厦门开始推行“医院-社区慢病全程关照计划”，通过完善的信息平台，签约服务实现医院与社区上下联动，双向转诊，分级管理高血压、糖尿病，初步构建以高血压、糖尿病为抓手的厦门分级诊疗模式。而福建(厦门)-新加坡友好医疗服务中心是厦门市以慢性病为切入点的分级诊疗工作的试点单位之一。

2013年底，为巩固此模式，在厦门市卫生局的领导下，福建(厦门)-新加坡友好医疗服务中心再次承担起“糖尿病病友全程关照网”(简称“糖友网”)的试点工作，与厦门大学附属第一医院内分泌科联手，采取“三师共管”模式对入网糖尿病患者进行全程保健管理。

“‘三师共管’即是由专科医师明确诊断并制定治疗方案；全科医生负责病友的日常病情管理、监督治疗方案的执行情况，当病情变化时及时与专科医生联络；健康管理师则负责实施专科医生制定的管理方案，进行日常随访与健康教育。当病友病情出现变化需要转诊至上级医院时，为病友开辟绿色通道。具体流程是入网患者经完整的病史采集、全身体格检查、化验检查、并发症筛查、个体化健康综合评估，到专科医生制定治疗方案及专职糖尿病营养师制定饮食方案后，由中心的全科医生、健康管理师执行日常管理工作。” 福建(厦门)-新加坡友好医疗服务中心主任阮国强介绍说。

在“三师共管”服务中，每个团队由 1 名专科医师、1 名全科医师、若干名健康管理师组成。目前，中心有17名经专业培训的健康管理师，专业的健康管理师为“糖友”们设计了形式多样、通俗易懂的健康教育活动。管理的同时，中心还定期对患者所掌握的糖尿病知识与自我管理技能进行评估，了解患者掌握情况。

作为厦门市“糖友网”第一个试点单位，福建(厦门)-新加坡友好医疗服务中心自2014年1月1日启动“糖友网”项目以来，截至2015年10月31日，已签约管理糖尿病病友1 137名。2015年3月13日，福建(厦门)-新加坡友好医疗服务中心又在全市率先启动“高友网”项目，截至2015年10月31日，中心已与1 084名高血压患者签订了管理协议。在一年多的逐步完善中，福建(厦门)-新加坡友好医疗服务中心通过规范慢性病管理流程、设立慢性病管理门诊、注重于教授患者自我管理技能、加强病情追踪与健康教育等方式，初步实现患者精细化、个体化管理。此外，该中心还加强对全科医生和健康管理师的理论、技能培训。通过每月数次的慢性病专题讲座、技能培训，提高全科医生和健康管理师的管理水平。

阮国强表示，为了更好地承接分级诊疗，方便辖区居民就诊，该中心在原周六上午开诊的基础上延长服务时间，增加周日上午门诊，提供全科医疗、预防接种(接种对象为＞3岁小学、幼儿园儿童及成人)、妇幼保健服务。

此外，中心发挥三级医院与社区一体化管理优势，现有厦门大学附属第一医院3名中医名家定期到中心坐诊，通过对社区年轻医师的 “传、帮、带”，提高社区中医的诊疗水平，市三级医院3名中医专家每周都会定期到中心坐诊，辖区居民在家门口就能享受到三级医院专家的优质服务。中心同时与源泉山庄老年公寓实施“医养护”结合“三师共管”，做好养老机构医疗保障。在思明区政府、莲前街道的大力支持下，目前已上报发改委筹建莲怡社区服务站，争取开通社区区间公交车。

“未来，我们将借鉴新加坡的社区服务模式，做好全科医生服务，为厦门医改注入新的血液。”阮国强坚定地说。

本刊记者

王夏玲