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一、作业疗法概述 1、作业：是指与时间、能量、关心与注意目标指向性的有关活动。（也指为达到某一目的而进行的系列的身体活动） 2、作业疗法种类 （1）按作业名称分 （2）按作业活动的对象和性质分 （3）按治疗的目的和作用分 （4）按实际要求分 3、作业疗法的目的 （1）维持肌体现有功能，最大限度发挥残存功能 （2）提高患者日常生活活动的自理能力 （3）专门为患者设计及制作与日常生活活动有关的各种自助具 （4）提高职业前训练 （5）强化患者的自信心，辅助心理治疗 4、作业活动治疗的特点 （1）目标指向性 （2）目标时间性 （3）要求患者主动参与 （4）预防功能减退及维持或改善生活质量 （5）作业的实用性 （6）作业的兴趣性 （7）可变更或调节水平 （8）基于作业治疗师的专业知识决定 5、作业治疗与物理治疗的区别 表43 二、作业疗法是根据患者的功能障碍情况有针对性地从日常生活活动、工作或生产劳动、休闲活动中选择一些作业，对患者进行训练，以恢复其独立生活能力的一种康复治疗和方法。该疗法主要适用于日常生活活动能力障碍，上肢较精细的功能障碍和认知功能障碍者，作业疗法包括功能障碍性作业训练和技能性作业训练，其内容丰富，形式多样，具有浓厚的趣味性，训练后功能的改善和劳作的成果，有进一步增强患者康复的信心与热情，作业治疗环境的设施接近于现实生活、工作和社会环境，这不仅能激发患者的兴趣，也有利于提高治疗效果。 （一）作业分析 1、作业分析概念 分步分析一种活动中许多基本动作的过程，就是按这种活动的实际过程或动作步骤将其分解成一些最简单的成分。 2、进行分析的必要性 （1）便于康复医师和患者观察和了解组成一种活动的基本动作。 （2）能顺利找出每类患者可接受的、能被意识到的有需要的和符合生活习惯的作业活动用于治疗。 （3）便于康复医师分析作业活动的诸因素，决定哪种专业活动是合适的。 （4）能够确定患者是否能完成规定的专业活动。 （5）能区别专业活动的强度。使选择的不同强度的作业活动能提高患者的活动能力，并能满足患者需要。 （6）能将作业活动分成几个步骤，便于学习和训练。 （7）作业治疗师必须鉴别活动中哪些动作是必要的。 3、具体分析步骤 （1）对患者进行功能评定，确定患者的需要。 （2）选择适当的治疗方法。 （3）进行作业分析，选择患者力所能及的、符合患者兴趣、需求、社会角色和价值的作业活动。 4、将活动分为以下四个主要的方法进行分析 （1）与生物力学和神经发育有关的运动和感觉活动 （2）日常生活活动 （3）创造性或工作性活动 （4）社交能力 （二）OT的原则和技术 1、作业疗法的治疗原则 （1）根据治疗的要求选择作业治疗活动 恢复实用功能目标 恢复辅助功能目标 获得功能目标 发挥代偿功能目标 （2）根据患者的愿望选择作业活动 （3）根据每个患者的情况决定作业治疗量 （4）作业治疗的时间和频度 （5）动作与方向 （6）作业治疗中的辅助装置和用具 2、作业疗法的范围 （1）日常生活活动（ALD）训练 如穿着衣物、使用餐具进食、个人卫生、洗浴、整容、用厕等。训练患者用新的活动方式，方法或应用辅助器具的帮助和使用合适的家用设施，以完成日常生活活动。 （2）职业技巧训练（vocational skills training）基本劳动和工作的技巧，如木工作业、车缝作业、机械装配、纺织作业、办公室作业（打字、资料分类归档）等，作业恢复工作前或就业前的训练。 （3）家务活动训练 如烹调、备餐、洗熨衣服、家具布置、居室清洁装饰、家用电器使用、幼儿抚育等作业的训练，并指导患者如何省力、减少家务活动的能量消耗，如何改装家用设备以适应患者的功能水平。 （4）工艺疗法（arts and crafts therapy）应用手工艺进行治疗：泥塑、陶器、工艺编织（藤器、竹器、绳器等），具有身心治疗价值，既能改善手的细致功能活动，训练创造性技巧，又可转移对疾病的注意力，改善情绪。 （5）文娱疗法（recreation therapy） 组织患者参加有选择的文娱活动，改善身心功能，促进健康恢复，常用的文娱项目包括旅行、舞蹈、戏剧表演或欣赏、划船、钓鱼、棋艺音乐表演或欣赏。 （6）（play therapy）通过有选择的游戏，对残疾儿童进行教育和训练，促进其运动智能和社会-心理能力的发展，常用于智能低下、脑性瘫痪、自闭症和其它肢体残疾的儿童。 （7）工作疗法（work therapy）简称工疗，组织患者在专人指导下参加适当的工作和生产劳动， 以转移患者注意力，调整精神和心理状态及进行社会能力的训练，多用于精神病患者的康复。 （8）书画疗法，中国传统作业疗法，通过书法练习和绘画改善精神和心理状态，抒发情感，用一般慢性病和抑郁、焦虑等患者。 （9）感知训练（sensory and perceptual training）对周围及中枢神经系统损害患者进行触觉、实体觉（stereognosis），运动觉、感觉运动觉的训练。 （10）训知训练（cognitive training）包括注意力、记忆力、理解力、复杂操作能力、解题（problem-solving）能力等方面的训练。 （11）园艺疗法（horticultural therapy）通过种植花草、栽培盆景、园艺设计等作业进行治疗，对身体和精神和训练均有好处。 （12）日常生活自助器具的订购和指导作用 对有运动障碍的患者提供订制或购买自助器具的咨询，并指导患者使用这些器具，以方便患者藉器具的帮助能完成日常生活的一些动作如梳洗，穿着鞋袜、备餐、进食、步行等。 （13）轮椅处方（Wheel chair prescription）为需要轮椅代步的患者写出订购处方，以选择适当类型的轮椅及必要的附件，并进行使用轮椅的训练。 （14）手矫形器和夹板的制作和使用指导 为手功能障碍的患者提供简单的智形器（如矫正腕下垂和手指挛缩）或夹板，经过训练，使手保持在功能位下进行一些简单的活动。 （15）家居环境咨询 根据瘫痪或其它严重功能障碍的情况，为患者提供有关出院后住宅条件的咨询（包括进出通路、房屋建筑布局、设备等），提出必需的装修意见。 （16）就业咨询（vocational counseling）根据患者的技能、专长、身体功能状况、兴趣和就业的可能性，向患者提供有关就业的意见和建议。 （17）职前训练（prevocational training）在正式从事职业工作前，先进行技能、心理等方面的训练。 （18）卫生教育 举办专题讲座，向患者进行有关功能障碍的预防和康复的教育 ，如对关节炎患者讲如何保护关节、如何使活动做得省力等。卫生教育不但面向患者，而且还面向其家人，使能配合做好家庭康复。 3、制定作业治疗量的几个方面 （1）作业项目的选择 （2）作业活动强度的选择 （3）作业用具的选择 （4）患者的体位和肢位 （5）作业台面的高度和位置 （三）作业活动功能及生活环境的评估 1、运动方面 关节活动范围、肌力、肌张力、耐力、协调性、粗大运动及精细运动。 2、感觉方面 视觉、听觉、触觉、痛觉、本体感觉、实体觉、平衡觉、感觉运动觉。 3、智能方面 记忆力、注意力、判断力、理解力、抽象推理能力、解决问题能力，学习接受程度、行为。 4、心理及社交方面 独立性|、积极性、自制力、自尊心、集体活动的适应性、人际关系。 5、日常生活活动能力评估 评估方法有：五级分法、八级分法、Katz分级法、Barthel指数分级、Kenny自理评估等，主要内容有：（1）个人卫生、洗浴、整理；（2）穿衣；（3）床上活动；（4）体位转移，行走；（5）进食。 （四）作业疗法的适应证 作业疗法的适应证是十分广泛的。凡需要改善手的运动功能（特别是日常生活活动和劳动能力）、身体感知觉功能、谥知功能和改善情绪心理状态、需要适应住宅、职业、社会生活条件，都适宜用作业疗法进行训练。目前，作业疗法多用于以下几个方面。 1、内科和老年病方面 脑血管意外的遗症、关节疾患、老年性认知功能减退。 2、骨科方面 骨关节损伤后遗症，手外伤、截肢后、脊髓损伤、周围神经损伤。 3、儿科方面 肢体残疾、发育缺陷、学习困难或残疾、类风湿性关节炎。 4、精神科方面 精神分裂症康复期，焦虑症、抑郁症、情绪障碍。 三、临床常见OT治疗 （一）职业康复 1． 职业康复（vocation rehabilitation）：是伤残后需重新就业时要通过对伤残后的就业能力进行评定，根据伤残者所从事的职业进行就业前训练，根据训练结果决定何种就业方式，以及设法安排伤残者就业的工作。 2． 职业康复的内容： （1）掌握伤残者的身体、心理和职业能力状况 （2）就伤残患者职业训练和就业的可能性进行指导 （3）提供必要的适应性训练身心机能的调整以及正规的职业训练 （4）引导伤残患者从事适当的职业 （5）提供需要社会特殊安置的就业机会 （6）伤残患者就业后跟踪、调查、记录 3． 就业前培训的目标： （1）达到就业要求的基本能力，包括坐位、立位、移动 （2）培养对工作的适应能力，包括集中力、持续力、标准化操作的熟练程度，共同操作的熟练程度、操作水平 （3）适应工作场所的规则和习惯，包括守时、安全意识、合适的服装和礼貌用语及电话的使用 （二）脑卒中的作业治疗 1． 脑卒中（stroke）：指脑血管病变后引起的血管痉挛、闭塞、破裂后，造成急性脑局部循环功能障碍所致的临床症状、体征和以偏瘫为主的肢体功能障碍 2． 偏瘫的运动障碍问题 (1)异常粗大运动模式取代正常分离运动 联合反应 共同运动：上肢屈肌、下肢伸肌痉挛 (2)异常姿势反射 (3)异常肌张力-肌无力和肌痉挛 (4)精细协调运动丧失 (5)偏瘫侧的忽略和认知障碍 (6)身体呈非对称性，缺乏身体平衡和稳定性 3． 作业的目标： （1）预防由异常肌张力、不良姿势所造成的畸形 （2）抑制异常的姿势、肌张力与运动模式 （3）帮助最大程度获得偏瘫肢体主动的关节活动范围、肌力与协调能力 （4）能够以正常运动模式最大程度自主地单侧或双侧使用偏瘫侧肢体 ４．上肢运动功能恢复的分期: Ⅰ期 上肢和手无功能 Ⅱ-1期 上肢有少许功能，手无功能 Ⅱ-2期 上肢无或有一点功能，手有抓握功能 (Ⅰ~Ⅱ期为急性期) Ⅲ期 上肢有功能，手有集团性抓握功能为痉挛期 Ⅳ期 缺乏精细功能 进入恢复期 ５．各期的训练重点： （1）急性期的训练的训练目的： 避免挛缩与异常姿势 获得身体对称性 良好平衡反应下的重心转换 建立病人对双侧肢体的意识 避免腰痛、肩痛等继发性情况 （2）痉挛期训练的训练目的： 预防、控制痉挛和异常运动模式的出现和发展 强化上肢已恢复的功能 诱发上肢其它功能及手功能的出现 （3）恢复期的治疗目标为： 进一步维持和改善关节活动范围 患肢随意运动和四肢的协调性获得最大限度的增加 提高患者日常生活自理能力 为提高功能正确的运用矫形器 职业前训练以及社会心理的支持 6、体位摆放时的注意事项： （1）床应放平，床头不得抬高。 （2）手中不应放置任何东西，不能让手处于抗重力的体位。 （3）最好是让患者卧床时使其身体与床边平行，不要斜卧、侧卧。 （4）枕头大小和硬度应合适，准备一些大小和形状不同的枕头，以方便支持身体不同部位。 （5）不应在足底放置任何东西， （6）为防止足下垂，被服搭在框架上而避免直接压迫患者足部。踝关节最好保持在中立位。 7．针对临床出现问题进行作业活动 （1）偏瘫侧的忽略 采用多种刺激。刺激来自于偏瘫侧。 （2）身体呈非对称性，缺乏平衡 （3）异常运动 （4）粗大运动模式 （5）丧失自发性反应 是高度发展了的运动功能，是机体自发性的补偿措施。 （6）缺乏双手协调 （三）脊髓损伤的作业疗法 1．治疗阶段： 第一阶段：以医疗管理为主的卧床阶段，此阶段以床边训练为主； 第二阶段：以恢复机能、获得各种能力为主要内容； 第三阶段：应用所掌握的能力，学习如何适应家庭、适应社会，过有意义的生活，是回归家庭、回归社会的基础训练。 2．治疗措施： （1）维持和扩大关节的活动度，预防关节挛缩和变形。 （2）通过应用可完成的、有目的的活动，增强所有神经支配或部分神经支配肌肉的肌力。 （3）通过功能性活动增强生理的承受力。 （4）在自我护理、移动以及从事简单家庭劳动技能方面，最大程度的能够独立完成。 （5）探索休闲、生活兴趣和就职的潜能。 （6）帮助患者从心理上适应残疾状态。 （7）在持久的医疗和适当的器械使用和护理中进行评定、提出建议和训练患者。 （8）向患者家属提出家庭改造建议，保证患者安全和独立的家庭生活。 （9）传授患者社会技巧，培训陪护者安全协助的知识。 3． 注意事项： (1)在日常护理及生活中必须注意避免引起痉挛的动作 (2)必须注意对患者皮肤的保护，尤其要注意防止刮伤、蹭伤患者的臀部、足跟和脚踝等骨性标志部位 (3)部分患者伴有疼痛、异位骨化、排尿障碍等情况，在治疗的过程中，必须设法避免加重这些症状，并防止引起其它异常情况的发生 （四）颅脑损伤的作业治疗 1．颅脑损伤功能障碍的特点 （1）运动功能障碍 （2）感知觉障碍: 体像障碍(body scheme disorder)； 忽视症（neglect); 失认(agnosia) 失用(apraxia) 2．作业治疗的目标： （1）提高随意运动的能力和耐受力； （2）增强运动和感觉机能的统合； （3）提高言语交流能力； （4）提高感知觉、注意力、思维、记忆力、解决问题等方面的能力； （5）改善和提高日常生活自理能力； （6）学习必要并且适合的各种代偿方法； （7）提高生活、职业技能帮助患者回归社会。 （五）脑瘫的作业治疗 1． 脑瘫定义（cerebral palsy,CP）：脑在发育成熟前因受到损伤或发生病变而致，以非进展性中枢性运动障碍和姿势异常为主要表现的临床综合征。 2． 脑瘫对儿童的功能影响： （1）主动运动受限 随意功能丧失 肌张力异常不能维持身体的姿势，没有支撑功能 痉挛及反射异常妨碍运动的完成 协调、精细、控制活动丧失 （2）关节活动受限、畸形 （3）感觉障碍：视力缺损；听觉障碍；触觉障碍 （4）癫痫的发作，影响活动的安全性 （5）日常生活问题:饮食困难、穿衣困难、体位转换困难、移动困难、用厕困难 （6）言语和语言障碍：口吃、发音不清、失语30-70% （7）智力低下影响学习 （8）人格与行为异常 3．治疗目标 (1)共同训练目标： 尽量用正常的方式运动 学会能够使用身体的双侧 学会做与日常活动相关的活动 在卧、坐、跪和站立位时保持伸直位 预防各种畸形 (2)痉挛型：放松僵硬的肌肉、避免痉挛体位的运动，预防畸形 (3)手足徐动型：学会用手抓握，以稳定不自主的运动、纠正异常体位 (4)共济失调型：改善跪位、站立位和行走时的平衡能力、稳定站立和行走、控制不稳定的抖动，尤其双手 4．治疗目的 （1）运动方面：调整肢体的肌张力，维持身体正常姿势 增加对称性肌肉活动 强调在身体中线上的活动 增加肢体尤其上肢肌肉的控制能力 （2）感觉方面：促进翻正反射、平衡反射和保护性反射整合、提高对感觉刺激的敏感性 （3）感、认知方面：促进感知技能的发展、发展认知技能 （4）自我料理方面：促进患者日常生活活动实施能力的发展与独立 （5）学习能力方面：促进学习习惯、学习技巧、学习能力的发展、鼓励独立生活技能的发展 （6）娱乐方面：增加各种娱乐活动的兴趣，培养个人爱好，学会与他人相处 （六）周围神经损伤的OT 1． 周围神经损伤（peripheral nerve injuries，PNI）：是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤 2． 神经失用（neurapraxia）：由于扭挫伤或压迫使神经的传导功能暂时性丧失称为神经失用 3． 轴突断裂（axonotmesis） ：表现为神经纤维（轴突）分解引起华勒变性，失去连续性，但神经髓鞘及内膜的连续性没有破坏，称为轴突断裂。 4． 神经断裂（neurotmesis） ：神经纤维（包括轴突、髓鞘及内膜）完全断裂，称为神经断裂。 5． 周围神经病损功能障碍的特点： 1、合并症：肿胀，挛缩，继发性外伤 2、运动障碍 3．感觉障碍 4、反射性交感神经营养失调综合征 5、心理问题 6．日常生活活动能力、职业能力和社会生活能力下降。 6． 感觉再教育：患者必须了解特殊的感觉缺失，教会患者在日常活动中的安全知识。 包括：①避免将受累区域暴露于热、冷和锐利的物体 ②抓握物体时不要用太大的力 ③尽量避免使用小的把手 ④避免长时间使用同一种工具工作 ⑤工作中频繁改变工具 ⑥经常观察皮肤受压情况 ⑦皮肤有损伤尽快治疗 ⑧保持皮肤的柔顺性 （七）退行性神经疾病的OT 1． 退行性神经病变（degenerative diseases）：为慢性进行性变性疾病，病变的发展及其并发症的出现会引起身体多功能的损害，导致残疾程度进行性加重，使患者丧失生活自理能力和工作能力。 2． 帕金森氏疾病（PD）：是以肌肉强直、随意运动和情绪活动减缓、静止性震颤为表现特征的大脑基底节病变。由于个体情况，每个患者的表现都不相同。 3． 多发性硬化症（MS）：一种青壮年时期（20-40岁）发病的中枢神经系统脱髓鞘疾病，女性较男性多见。常以共济失调和意向性震颤为主要症 4． 进行性肌营养不良综合症（ progressive muscular dystrophy, PMD）：是一组原发于肌肉的遗传性变性疾病，其主要临床特征为不同程度的进行性加重的肌肉萎缩和无力，也可累及心肌，导致患者不同程度的功能活动 5． 脊髓灰质炎后综合症（post-polio syndrome，PPS）是指脊髓灰质炎患者在发病病情稳定30-40年后，又出现以进行性肌无力、萎缩、乏力或疲劳、关节和肌肉功能障碍和疼痛为主要症状的新症候群 6．神经退行性病变作业疗法 表44 （八）颈肩腰腿痛的OT 1． 腰腿痛( low back pain, LBP )：不是一种病，是以腰或下背部疼痛以及下肢痛为主要特征的一组症候群 2． 颈椎病：是指由于颈椎间盘退变及其继发椎间关节退变而使其周围重要组织如脊髓、神经根、交感神经及椎动脉不同程度受累，并有相应的临床表现的一组症候群。仅有颈椎的退变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变 3． 作业疗法的目的 ： （1）在ADL、余暇活动和工作能力方面获得最好的功能独立性 （2）急性腰腿痛 主要是引导、告知患者掌握一些减轻疼痛的方法，如适宜的体位，了解如何避免加重疼痛以及如何防止急性腰腿痛转化为慢性腰腿痛。 （3）慢性腰腿痛 预防疼痛的发生或发展，改善或保持功能 4．作业疗法方法 ： （1）ADL、闲暇时间和工作活动时的能量节约技术 （2）渐进性的重复训练以增进特殊活动的力量和耐力、减少脊柱负荷 （3）保持正确的姿势和体位 （4）辅助装置的使用（疼痛和活动受限时） （九）骨折和手外伤的OT （1）制动与活动 （2）预防畸形：最小范围固定、抬高患肢、主动活动、被动活动、应许部位活动、动力性夹板 （3）矫正畸形：包括主动和被动运动在内的手法治疗；系列手夹板以维持矫形后的姿势 （4）患者个人的清洁卫生和预防伤口感染 （5）预防肿胀 （6）对患者鼓励再教育 （7）手夹板和辅助器的使用 （8）手的美容及心理问题 （9）缓解疼痛 （十）关节炎的OT 1．风湿性关节炎(RA)：是一个以对称性、多关节慢性炎性病变为主要特征的异质性、系统性疾病。 2．RA治疗目的：减轻疼痛、肿胀，缓解症状；纠正免疫紊乱；控制病情发展；防止关节破坏和畸形；保护关节功能。 3．RA治疗原则：早期治疗、 新药使用、联合用药、远期观察。 4．风湿性关节炎（RA）病情活动性的判断通常使用以下标准 （1）晨僵≥1小时 ，持续至少6周； （2）3个或3个以上关节肿胀持续至少6周； （3）腕关节、掌指关节或近端指间关节肿胀6周以上； （4）对称性关节肿胀； （5）手部X线检查具有典型的类风湿性关节炎改变，包括关节面糜烂和骨质脱钙； （6）类风湿结节； （7）用某种方法检测血清类风湿因子阳性（在正常人应<5%）。 5．RA的关节症状表现：晨僵、疼痛与压痛、关节肿胀、活动受限、关节畸形。 RA关节症状特点：慢性，对称性，周围性多关节炎，呈慢性且反复发作，病情的发展和转归个体差异很大. 6. 晨僵（morning stiffness）：病变关节在夜间静止不动后出现较长时间的僵硬，于充分活动后（至少1小时）缓解 7、作业疗法：RA患者可以酌情选做ADL训练，必要时应用适当改制用具或支具进行。练习项目有手工编织、器具装配、木工、金工操作等。活动量适当控制，不应引起患部红热、肿胀、特别是运动后或夜间疼痛加重，以及明显的全身劳累反应。 （十一）全髋置换的髋关节的OT 保护技术： （1）术后6月内禁止患侧髋关节内收，内旋，术后3月内，平躺时可两腿间夹枕头，保持两腿分开，以防内收、内旋。禁止患侧卧位； （2）术后3月内防止髋关节屈曲90°，禁止下蹲取物或坐在低椅、低床上 （3）术后1~2周后禁止患侧负重，术后第三周可部分负重，3个月后可过度到完全负重 （4）步行训练可从平行杠——助行器——扶双拐——扶单拐——多脚杖——扶手杖——弃杖这一过程循序渐进的进行，以防关节松动，应禁止跑步、跳跃 （5）功能训练中以不引起患者髋部疼痛或明显不适为度。训练量有小到大，循序渐进，避免过度疲劳 （6）在进行必要的日常活动中，采用能量保存技术，以减少病人过多的能量消耗，继发损伤和劳损 （十二）精神疾病的OT 精神疾患的作业治疗方法： 1．生活行为训练：训练住院患者逐步掌握其生活环境的行为技能 2.文体娱乐训练：重点培养社会活动能力，加强社会适应能力，提高情趣和促进健康 3.社会交流技能训练 4.学习行为训练：（1）一般性教育；（2）家庭生活技能训练 5.工作活动：劳动作业与职业、工作活动方面的技能训练；简单劳动作业训练；工艺制作训练；回归社会前职业训练 6.言语训练，绘画疗法，书法训练，烹饪训练 （十三）心血管疾病的OT 作业治疗的作用是引导患者获得安全的且最大水平的日常生活独立能力，包括患者及家属的教育、一些能量保存技术， 避免应激损伤，促进心肌恢复，以及评估患者的日常生活活动能力，确定一些减低能耗的方法使患者能够在无症状前提下作一些活动 治疗方法 ：1、改善日常活动能力 2、康复教育：（1）改善睡眠的质量；（2）调节醒觉状态；（3）有效的呼吸调节和控制；（4）调整休息和用力之间的平衡；（5）培养自尊 3、能量保存技术 4、自我反馈和监测：（1）加强对身体外观变化的认识；（2）监测心率和血压；（3）监测皮肤温度 （十四）胸肺疾病的OT 胸肺疾病的作业治疗包括: 1、提高运动能力的作业治疗：（1）选择提高耐力的作业活动；（2）选择提高上肢活动能力的作业活动；（3）提高有效呼吸的作业活动； 2、提高日常生活活动能力的练习：（1）提高日常活动中的有效呼吸；（2）学会日常活动中的自我放松；（3）学会日常活动中能量保存；（4）注意日常活动中的身体姿势； 3、心理治疗 4、职业治疗 5、饮食疗法 6、房屋及家庭环境的改建 7、健康教育 |
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