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近期，丁香园特邀四川大学华西医院脊柱外科医疗组长孔清泉教授，就「微创技术在脊柱退变性疾病中的应用」与大家共同探讨。现整理精彩问答供大家学习。 问题一： 请问孔教授，青少年腰椎间盘突出症的微创手术适应证是什么？谢谢！ 孔教授答： 青少年腰椎间盘突出症的手术指证和成人的标准是一致的。但在治疗青少年腰椎间盘突出症时，应该更注意保护椎间盘的组织结构，并且尽可能的修复纤维环结构，可以减缓退变速度。 问题二： 孔教授您好，请问 L5、S1 节段的巨大椎间盘突出您会采取什么入路？谢谢。 孔教授答： 对于 L5S1 节段的巨大间盘突出，如果无明显脱垂，建议尽量首选椎间孔入路。这个入路，对椎管体积无干扰，马尾神经损伤的风险低。 对于存在向头侧脱垂，或向尾侧脱垂较远时，建议首选椎板间入路，但采用该入路要小心，有引起或加重马尾神经损害的风险。 建议放置工作管道时要小心，置管时尽量不要使椎管容积进一步减少。 建议采用 Rutten 方法，切开黄韧带，看清椎管内结构后在放置工作管道，并且最好能在放置工作管道前，先摘除一部分突出/或脱出的髓核组织。 问题三： 孔教授，您好！您认为经皮脊柱内窥镜在颈椎间盘突出及颈椎管狭窄症治疗中的发展如何？ 孔教授答： 对于颈椎病神经根型，或颈椎神经根管狭窄的病例，经皮脊柱内窥镜经颈椎后路技术，是非常有优势的。 优势主要表现在：1）镜下视野清楚；2）手术效果确实可靠；3）手术切口和创伤小；4）手术费用低：5）住院时间短。 但前提是，需要熟练掌握镜下操作和动力磨钻；对于颈椎的解剖需要更熟悉；需要有神经电生理监测设备。 问题四： 请问孔教授，经皮椎间孔入路穿刺时，入针点如何选择？角度如何？谢谢！ 孔教授答： 对于 PELD 经椎间孔入路工作管道的方式，方法有很多种。但前提是，尽量采用安全，简单，有效的方式。 对于 L45 及以上节段无脱垂型的腰椎间盘突出，没有必要做椎间孔成型，采用极外侧入路即可安全有效的解决几乎此类疾患所有的问题； 对于 L5S1 无脱垂型的，一部分可以采用不做椎间孔成型的技术。 但很大一部分（尤其存在较大的中央型突出时），需要做关节突成型。 对于个节段有脱垂的椎间盘突出，建议采用椎间孔成型技术。 工作管道放置的主要参数是：水平角度（腹背侧成角），头倾角（头尾侧成角）。 具体要根据采用的技术方法而定。 问题五： 胸十二椎体爆裂性骨折伴脊髓完全横断术后疼痛，术中做了减压的，您有类似这种病人吗，现在术后 6 个月了，疼痛加重，肌肉注射度冷丁效果也不好，请问您有什么好办法没? 谢谢！ 孔教授答： 脊髓神经源性的疼痛，比较顽固。 不过要首先明确，目前是否 存在神经脊髓的致压因素。 如果存在，可以通过神经根封闭等方式进一步明确，明确后对症治疗 如果明确确实来源于脊髓神经，可以到疼痛，他们的方法比较多，可以采用脊髓背根入髓区毁损术或全脊髓毁损术治疗。 问题六： 孔教授您好！请问多节段腰椎间盘突出症时，如何把握微创内镜技术的适应症？术前如何是否可以通过神经根阻滞明确责任节段？谢谢！ 孔教授答： 尽管临床常见多节段腰椎间盘退变突出的，但大部分的患者都是一个节段突出导致的临床症状，极少部分是 2 个或 2 个节段导致的临床症状。 1）对于此类患者，要明确患者需要处理的临床问题是什么，腰痛？神经压迫导致的下肢根性疼痛/马尾症状？ 2）建议尽量在术前明确责任节段。具体的手段有神经根阻滞，小关节突封闭，硬膜外封闭，椎间盘造影等。结合影像学特点和临床表现特点，来判断责任节段。 问题七： 请问孔教授，退变性脊柱侧凸的微创技术适应证是什么? 谢谢！ 孔教授答： 对于这个问题，首先需要明确的是： 1. 退变性脊柱侧凸畸形的治疗指征，即什么时候需要手术治疗？ 2. 治疗的目的是什么，是单纯减压，还是减压固定融合，亦或是减压固定矫形融合？ 对于第一个问题：退变性脊柱侧凸出现下列情况需要手术治疗： （1）出现神经脊髓压迫，导致出现神经损害症状（马尾神经损害，神经根麻痹）或神经根刺激症状保守治疗无效时； （2）出现脊柱矢状面或冠状面失平衡，导致严重腰痛或行走障碍； （3）出现脊柱节段性不稳，并导致严重腰痛，保守治疗无效。 对于单纯的突出或单节段椎管狭窄，可以采用微创经皮脊柱内窥镜手术治疗即可。 对于有矢状面或冠状面失平衡的病例，需要减压矫形固定融合治疗，这个得根据具体情况分析，看 MIs-OLIF/XLIF/TLIF 等方式是否能否实现手术目的。 对于存在 1-2 个节段严重椎管狭窄的和或节段性不稳的，可以采用 MIs-OLIF/XLIF/TLIF，联合经皮椎弓根固定融合治疗。 问题八： 孔教授您好，请问哪些脊柱退行性病变需要手术治疗，哪些首推微创手术治疗？（退变到哪种程度需要手术，想请您讲下临床上对手术指征的把握以及对微创手术指征的把握）。谢谢。 孔教授答： 这个问题和上面退变性脊柱侧凸的问题基本相似。手术指征也是相同。手术目的：减压、矫形、固定融合。 对于单纯减压，建议采用经皮脊柱内窥镜手术，这种手术尤其适合颈椎间盘突出症（神经根型）、胸椎间盘突出症、腰椎间盘突出症和单节段腰椎管狭窄症患者。 对于需要减压固定融合的病例，建议采用通道下的减压固定融合技术，具体有很多种类，包括（MIS-TLIF/OLIF/XLIF/ALIF 等）。我院 2008 年开始开展内镜手术，目前已经累计病例近 4000 例。 随访结果显示，大部分的退变患者，均无需固定手术，只有少部分存在腰椎节段不稳症，腰椎滑脱症，腰椎退变性侧凸畸形合并矢状面/冠状面失平衡时，才需要行固定融合手术治疗。 但内固定融合短期效果优良，长期随访结果显示，临床满意率不佳，究其原因，存在以下几点：植骨不融合内固定断裂松动；内植物位置不佳，引起神经脊髓损害；腰椎活动度差，腰椎僵硬；残留腰痛等诸多问题。 总之，对于退变性疾患，建议采用阶梯治疗方案，尽量不要首选终极治疗方案。 |
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