|
者为湿气胜。新病多由寒伤，久病多夹瘀热。痛甚者寒胜，痛处不移；痛而沉重者湿胜；痛处游行转移者风胜。久病入络，疼痛日久者隐含有络脉瘀阻的病机。当然，此为一般规律，临床病情有常有变，辨证时不可拘泥，要在脉证合参，全面分析。 以病因而论，目前临床所见的身体疼痛病证属湿热所致者十占七八，远远高于其它病因所致者。这种比例与古代不同，医生对此要予以重视。究其原因，可能与古今运气不同以及今日人们饮食结构的改变有密切的关系。 临证时，刘氏常按如下类型辨治肢体疼痛病证：（一）寒湿疼痛肢体肌肉疼痛剧烈，甚则如刀割，如针刺，遇寒痛剧，得热痛减，痛处固定不移，日轻夜重，关节活动受限，屈伸困难，常有冷感，痛处一般不红不肿，治之用乌头桂枝汤。此方之用，当遵仲景古法，用蜜煎乌头，则较安全。如果寒胜阳微，演变成为阳虚寒湿证，证见形寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频多，大便溏薄，口不渴，舌苔白，脉沉弱，面色淡白无华，则转方用附子汤或真武汤治之。 （二）湿热疼痛刘氏将此证分为湿热实证和湿热虚证，湿热实证又依据湿与热的多少而分为湿重型和热重型。湿重型症见腰腿疼痛沉重、发胀，或见浮肿，活动受限，大便粘滞不爽，小便黄浊不利，舌苔黄腻而厚，舌质红，脉见弦滑或滑数。女性患者见带下量多，色黄味大。总之，此型病症患者形气具实。治之用加味苍柏散清热去湿，疏风散邪，理气活血。此型病症的病机中有湿阻气滞的病变，主要表现在下肢沉重和发胀，故加味苍柏散中有槟榔等理气祛湿。 热重型症见关节疼痛、红肿，遇凉痛减，或见午后发热，口渴喜饮，尿赤便结，舌红苔黄，脉数。如果汗出、口渴、脉洪大而数，热气偏盛于外而湿邪较少者，治之用《金匮要略》白虎加术汤；如果湿热偏重于里者，用吴鞠通加减木防己汤。加减木防己汤清热之中重于利湿，用木防己、白通草、薏苡仁、杏仁、滑石利尿渗湿、宣降水湿，用桂枝通太阳之气而行水、宣痹止痛，用石膏清热。刘氏后来用此方时常加海桐皮、石见穿、丝瓜络、莶草、晚蚕砂等增强祛湿通络止痛的效果。 湿热虚证见腰腿疼痛，伴有麻木感，疲乏少气，或见下肢浮肿，小便赤涩，舌苔黄腻、舌质红，脉弦细而滑。女性患者尚可见白带量多。气血皆虚，故见麻木、疲乏、少气、脉细等虚弱之象。总之，此型病证，患者形气皆虚，故治之宜用当归拈痛汤祛湿清热、补益气血、蠲痹止痛。 上述三型，若湿热之邪痹阻气血既久，可能因壅郁而化生热毒，证见关节红肿热痛，脉滑数，舌质红绛，宜于主治方中加入清热解毒之品，如忍冬藤、紫地丁、蒲公英等；热盛者加胆草；血热者加牡丹皮、紫草。 （三）风湿疼痛由于风气偏胜，故疼痛以身体上部为重，如肩臂疼痛、背痛，或伴有头项疼痛，舌苔白，脉濡第三卷６０缓。治之用防风通气汤，亦作“羌活胜湿汤”。如果症见身体疼痛、微肿，汗出恶风，属于风湿所伤而兼表气不固，刘氏用《金匮要略》防己黄芪汤治疗。 （四）虚证疼痛此为气血虚弱，身体失于营养，故痛。其症肢体疼痛、酸软，其势较缓，兼见面色不华，虚弱，短气，乏力，舌淡苔白，脉沉迟、细弱。轻者治之可用《伤寒论》桂枝新加汤，方用桂枝汤调和营卫、生化气血、疏通表气。气血虚弱较重者，用八珍汤益气养血。外有风湿、里兼气血不足者，用独活寄生汤攻补兼施。肾虚者，用六味地黄丸或济生青娥丸化裁治疗。 （五）络阻疼痛痛如针刺，痛处固定不移，病程日久，其人羸瘦，面色黧黑甚至肌肤甲错，脉涩舌暗。是为病邪已入于络脉，血络瘀阻不通，治之宜活血通络止痛，用仙方活命饮治疗。此方本为外科治疗疮痈之方，效果甚好，故名曰“仙方活命饮”，移治肢体疼痛之属于久病入络者，疗效甚佳。 （六）肝气疼痛肝胆禀东方风木之气，其性喜舒展条达而恶抑郁，抑郁不舒则致病。肝胆之气抑郁导致肢体疼痛的机理是：肝胆之气主疏泄，疏泄正常则气血流畅，反之则气血郁滞，故肝胆之气抑郁能导致肢体疼痛。此外，肝为将军之官，其性喜舒展条达而恶抑郁，郁则求伸，故其气郁勃之时也必然伴发肝气攻冲，攻冲于肢体则作痛，攻冲于何处则何处出现疼痛。肝胆禀东方风木之气，故其为痛也，必然具有游行走窜的特点，俗曰“肝气窜”者是也。其气郁而热不甚者，用《伤寒论》柴胡桂枝汤治之。《伤寒论》原文记述该方证有“肢节烦疼”一症，是由太少之气两郁所致。 一般临床所见，本证尚有手足麻木、项背强痛，或伴有肝胆之气不舒的里证。如果郁热甚者，又当重点清其郁热。 至若随症加减，按照刘氏的经验，项痛者加葛根，肩背痛者加片姜黄、羌活，腰背痛者选加桑寄生、续断、杜仲，上肢痛者加桂枝、嫩桑枝，尻骶痛者加小茴香、黑白丑，下肢痛者加牛膝。 诸痛而属于血瘀络阻者，皆可酌加乳香、没药。 八、治疗水肿的经验水肿是人体水液代谢障碍，多余水液潴留于体内，并以四肢、头面、腹背甚至全身皮肤浮肿为主要临床特征的一类病证。本病多见于西医称的急、慢性肾小球肾炎，肾功能不全，充血性心力衰竭，内分泌失调等病。 水肿与水证的关系：水肿属于水证的一种，乃停留之水外泛于肌肤、形于体表所致。停留之水在于身体内部而未形于外表者，是水证而不是水肿。水肿与水证的病因病机大体一致。 人体水液的运行有赖于脏腑的气化，其中以肺气的通调、脾气的转输运布、肾气的蒸腾和开阖、膀胱的藏泻、三焦的疏利等关系最为密切。刘氏说，水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺；水畏于土，其制在脾。然心脏为人体君火，与肾中命火相通，能与命火一起镇伏阴水；而心主血脉，血脉流通有助于水液代谢，故心脏在人体水液运行中亦起到重要的作用。临床上由第三卷６１心脏疾病引起的水肿比较常见，治心是治疗水肿的重要途径之一。总之，诸脏腑气化正常，则水液在人体升、降、浮、沉，出入有常，则无水肿出现。若脏腑气化失常，则水液在人体潴留，其外泛于肌肤者即形成水肿。 水肿病邪实而正不虚者有三种治法，即发汗、利尿和通下，也就是《内经》所说的“开鬼门、洁净腑，去菀陈”。正气虚者，要用攻补兼施的原则，既补其正，且去其水。腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发其汗。因为腰以上肿，多因风寒湿邪侵于肌表，闭郁肺气，水液停留而成，故治宜宣通肺气，开发毛窍，使在外之水以汗液的形式排出。腰以下肿有虚有实，虚者多因脾肾阳气不足，不能运布化气行水所致。实者多因三焦失于疏利，水液停留于下，故当利小便或通腑泻水。刘氏强调指出，治本证，必须使水有出路，水液平常的出路是尿路和毛窍，故发汗和利小便是治疗水肿的两大法门。 刘氏在临床上常按如下几种类型辨治水肿病：（一）风水此证由外感风邪所致，风邪袭表，肺气失宣，通调失职，水气不行，外泛于肺之合，故见浮肿。临床特征为浮肿以身半以上为甚，汗出恶风，口不渴，身无大热，脉浮，舌苔白。其虚者，脉浮软而身重，恶风寒比较突出，治之用《金匮》防己黄芪汤疏风益卫、健脾利水。其实者，脉浮数有力，身体疼痛，舌红，或兼咳喘，治之用越婢汤或越婢加术汤疏风清热，宣肺利水。 （二）皮水皮水是由于脾虚不能运化水湿，水液停留，外泛于肌肤所致。因为病是起于内而不是受邪于外，故无恶风、汗出、身体疼痛等症，此为与风水的鉴别点。其临床特征为头面四肢浮肿，下肢水肿明显，按之没指，身体倦怠，少气乏力。身半以上肿明显或脉浮者，其病势偏向于表，仍用越婢加术汤；身半以下肿明显，脉沉缓者，病势偏向于里，可用防己茯苓汤（防己、黄芪、桂枝、茯苓、甘草）治之。 以上二证的治疗主用发散，属于“开鬼门”方法。目前临床上，有些医生只知利水，而对此一古法多有忽略，这是令人遗憾的。 （三）三焦或膀胱气化不利此种类型的临床特征是水肿而见一派邪实之症，如口渴、烦躁、喘息、腹满、尿少、舌红、脉数或沉滑等，为膀胱与三焦气化不利所致，治之用《伤寒论》五苓散化气利水。五苓散既能化膀胱之气，也能疏利三焦，可以作为一般水肿的通用治法。如果脉沉有力，小便不利，大便燥结者，相当于古人所说的里证阳水，可用《伤寒论》牡蛎泽泻散（牡蛎、泽泻、栝蒌根、蜀漆、葶苈、商陆根、海藻）清热逐水，或用疏凿饮子（椒目、赤小豆、槟榔、商陆、木通、羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、泽泻）外散内利。如果患者形气稍差，或年老体弱，则用茯苓导水汤（泽泻、茯苓、桑白皮、木香、砂仁、陈皮、白术、苏叶、大腹皮、麦冬、槟榔）较好。此一证的治疗主用疏利。 （四）脾肾虚弱气化失司如果其人大便溏薄、畏寒气怯、肢冷不温、舌淡不渴、脉沉而软，用补中益气汤或实脾饮（白第三卷６２术、茯苓、木香、木瓜、附子、槟榔、草果、干姜、炙甘草）。如果脉沉、面色黧黑、小便不利、心悸、头眩、其背恶寒，可用真武汤治之。如果尺脉沉迟或细小、小便不利、或夜尿相对较多、腰酸脚弱，用金匮肾气丸或济生肾气丸治疗。此一证的治疗主用补益，但由于毕竟为水肿之证，故虽 为脏腑功能虚弱所致，也属虚实夹杂，在补益的同时，仍然应当利水以治其标。 刘氏的临证经验认为，对临床上常见的水肿大证邪盛正虚的病情，用补药水气不去，用攻逐正气不支，攻补两难者，用自制“白玉消胀汤”（方药 组成：茯苓、玉米须、白茅根、抽葫芦、冬瓜皮、大腹皮、益母草、车前草、土元、茜草、川楝子、延胡、紫菀、枳壳）效果颇佳。 再有一种水肿，水气内停与阴虚同时并见，临床表现兼有出血、五心烦热、舌红少苔、脉细而数等，治之宜育阴清热与利水同用，可从《伤寒论》猪苓汤取法。如果为肝硬化腹水水肿者，用自制柴胡鳖甲汤化裁（方用鳖甲、牡蛎、玉竹、生地黄、麦门冬、沙参、白芍滋阴养血柔肝，用土元、茜草活血通络，配合鳖甲、牡蛎软坚，少用柴胡疏肝理气，并引诸药入于肝），有良好疗效。 名案评析 一、消渴案赵某某，女，２８岁，北京人。１９９２年２月１９日初诊。 口喝多饮，旋饮旋消，饮一溲一，小便色清。每日饮量在３壶（１壶约２０００ｍｌ）以上，夜间亦饮１壶，以致夜不能寐，精神委顿。病已二载，多方治疗罔效。西医诊断为尿崩症。伴有纳差、消瘦、心中烦热、手足心热、面赤而热。脉弦细而数，舌质红，苔白微腻。此中医所谓消渴证者也。始辨证为阳明胃热、气津两伤，投白虎加人参汤，饮、溲如故；继而辨证为肾气虚衰、气化无权，投八味地黄丸，未效。细思此证虽口渴多饮，饮水能消，烦热面赤，舌红脉数，法当有热，然热则消谷，今患者反纳谷减退，此非单纯热证所可解释者。小便色清，舌苔白腻，是寒气之现象。寒热错杂而消渴者，当用乌梅丸治之：乌梅１５克、党参１２克、当归１２克、黄连６克、黄柏６克、川椒１０克、干姜１０克、细辛５克、桂枝１０克、附子１０克、炒枣仁１５克。以苦酒一大盅，兑适量水煎药。７剂。每日１剂。 １９９２年２月２６日再诊：服药７剂，口渴大减，尿量相应减少，睡眠亦随之转安。效不更方，续进７剂。 此后复诊，仍以本方加减出入，共服药４０余剂，病情完全控制。 〔评析〕尿崩症为现代医学病名，以口渴多饮、尿量特多为临床特征，故属于中医消渴的范围。本案中医诊断并不困难，其难处在于辨证。初以口渴多饮为辨证重心，因兼见心中烦热、面赤而热、手足心热、舌红脉数，辨为阳明胃热、气阴两伤之证，但投以白虎加人参汤不效。后以尿量特多为辨证重心，因其饮一溲一、小便清长，辨为下焦肾阳虚衰、气化无权所致，改投《金匮》肾气丸，仍不效。前者从实热论治，后者从虚寒论治，均未能取效，看来本案病情并不单纯。 按口渴之因，叶天士说：“渴者里热也，津液为热所耗，故令渴也。”但热证口渴饮水，其小便必然不多，今小便反多，而且清长，可知此非单纯里热所致。而且，胃中有热，应当消谷，今反纳食减第三卷６３退，亦知也非单纯胃热之故。再说，本案小便量多，饮一溲一，且尿色清长，又见舌苔白腻，此又为里寒之征。由此看来，本案辨证应当属寒热错杂、上热下寒之证。《伤寒论》云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，……。”故本案渴饮与厥阴病之消渴同理，遂改用乌梅丸主治，并以此方出入加减，服药４０余剂，果愈。 本案治疗经过，虽然有曲折之处，但取法用方，皆不离仲景之说。刘氏熟谙仲景学说，并活学活用，其学验之丰，已见一斑。 二、失眠案尹某某，女，４６岁，河北固安人。１９９１年１１月４日初诊。 主诉：失眠伴头眩、心烦半年。 患者近半年来失眠少寐，或入睡困难，或夜半觉醒、醒后不能入睡，反复颠倒以待天明。伴见胸闷、头眩、心烦、倦怠、少气等症。脉沉弦细，苔薄黄，舌边尖红。 此证肝郁内热，治之当疏解肝经郁热，兼以养血健脾，用丹栀逍遥散加减：丹皮１０克、栀子１０克、白芍１５克、柴胡１２克、当归１５克、 茯苓１０克、白术１０克、炙草６克、生姜２克、薄荷２克。７剂，每日１剂，水煎服。 １９９１年１１月１１日再诊：药后胸闷、头眩、心烦诸症明显减轻，睡眠大有进步。舌脉如前，守上方加炒枣仁３０克、夜交藤１５克，以养心安神。７剂。 １９９１年１１月１８日三诊：药后已能熟睡，胸闷、头眩等症若失。刻下唯觉少气，身体疲乏，脉细苔白，转方用小剂补中益气汤加酸枣仁、茯神以巩固疗效。 〔评析〕失眠一症，一般多从心论治。以心属火脏，主血藏神，为其主论依据，认为血虚者神不藏，火甚者神不安。此论虽无不妥，但刘氏认为，肝藏血，血舍魂，人卧则血归于肝而魂归于舍，因而睡眠得安。本案辨治所以不从养心安神着手，因其心神不安，正是缘于魂不归舍所致之故，故从肝论治。由于血虚而肝气郁，以致魂不归舍而使心神不藏。其辨证要点，在于患者心烦、胸闷、头眩、脉象弦细等脉症，故用逍遥散养血疏肝，以解肝气之郁，使魂归其舍而心神以藏。但患者又见舌红、苔黄，表明肝气郁滞已有化热之势，故又加丹皮、栀子以气血两清，更有助于魂归神安之效。丹栀逍遥散是刘氏临证常用的方剂之一，其运用时多重用归、芍以养阴血，认为血足则肝郁易解，血足则夜卧魂归于肝、神安于心。至若生姜、薄荷，则用量甚小，旨在解郁而不在于发散。总之，本案治疗从肝着眼，解郁着手，待肝郁渐解，胸闷、心烦、头眩缓减，再议加养心安神之品，以增强安神之功效。 三、心悸案蔡某某，女，５０岁，北京人。１９９１年１１月８日初诊。 主诉：心悸、胸闷２月。 患者２月前因工作繁忙，生活紧张，压力较大，逐渐出现心悸、胸闷、短气倦怠、夜不能寐。 隐忍月余，诸症又有加重，服中成药如生脉饮、朱砂安神丸之类虽得小效，而停药后诸症更重二便正常，饮食略减，余无它症。查患者语声低弱，舌质淡红，苔薄而白，脉细弱而结。心电图第三卷６４提示：频发室性早搏。证属心脾两虚、气血不足。治之当益气养血，培补心脾，用归脾汤加减：生晒参１０克（另煎兑服）、白术１０克、炙黄芪１２克、当归１５克、炙甘草１０克、茯苓１５克、远志１０克、酸枣仁３０克、龙眼肉１０克、木香５克、生姜５克、大枣１２枚。７剂，每日１剂，水煎服。 １９９１年１１月１５日再诊：服药７剂，诸症大减，夜得安睡。脉犹见结象，舌苔薄白。气血渐充。守前方续进７剂。此后仍以归脾汤出入加减，服至月余，诸症消失，脉律恢复正常。 〔评析〕本案经心电图检查提示为频发室性早搏，临床以心悸为主要症状。心悸辨证有虚有实和虚实夹杂者，但本案兼有短气倦怠、语声低弱、纳食减少、舌淡苔白、脉象细弱等脉症，皆是一派虚象。至于胸闷、脉结，亦系心气虚弱，运行鼓动无力之故。综观全部脉症的发生机理，由于患者年届半百，正气渐虚，又近来劳心过度，耗伤气血，以致血不养心而心悸，气运无力而脉结，故诊为气血两虚、心脾不足之证。刘氏诊治心脏疾病虽然以苓桂剂为常用，但本案不夹水饮，故不用之。因而遵循据证立法，依法选方，按方遣药的原则，拟益气养血、培补心脾，用归脾汤原方主治。本案的用药特点，补气重于养血，尤其是重用炙甘草，取炙甘草汤之意，以其益气复脉。由于方证合拍，故取得明显疗效。 四、身痛案张某某，男，４０岁，河南人。１９９２年１月１０日初诊。 主诉：身体痛楚不舒近３月。 患者全身肌肉、骨节烦疼，时自汗出，汗出则痛减体轻。然不越日而烦疼又作，时时头眩，晨起口苦，情怀不畅，落落寡欢。偶尔亦有手指发麻及项强、肩痛等症。苔白，脉弦细。此属太阳少阳同病，营卫不利，枢机不畅。治之宜调和营卫，和解少阳，宣畅经气，用柴胡桂枝汤原方：柴胡２０克、黄芩１０克、桂枝１２克、白芍１２克、半夏１５克、生姜１５克、党参１０克、甘草１０克、大枣７枚。７剂，水煎服，每日１剂。
|
