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预激综合征:边看图,边答题,边学习(下)

2016-01-11  海浪晨曦


预激综合征:边看图,边答题,边学习(上)


患者表现出的心律失常为预激合并房颤(图11),心房冲动沿着旁路快速传导至心室,最终导致室颤和血流动力学紊乱。预激合并房颤或室颤伴心脏骤停可能是WPW综合征的首发表现,尽管非常罕见。该患者稳定后的适宜治疗策略是什么?


图11


A. β受体阻滞剂

B. 氟卡尼

C. 植入式心脏复律除颤器(ICD)

D. 电生理检查和消融

E. 胺碘酮


答案:D


图12(心脏右和左前位)可见电生理检查中所用的导管。WPW患者和确诊/疑诊预激合并房颤患者(晕厥、癫痫或心脏骤停)应该收入院,消融治疗后才能出院。患者接受了标准的四导管电生理检查。通过股静脉和颈内静脉将导管置入心腔内,记录来自右心室(RV)、希氏束(HIS)和冠状窦(CS)的信号。采用漂浮标测导管(MAP)检测旁路位置并通过射频(热)或冷冻(冷)能量消融旁路。该患者的旁路位于冠状窦口。


图12


腔内心电图提示旁路消融成功的精确时刻,在两个预激节律后,体表心电图和腔内心电图发生了改变(图13)。体表心电图(白色线)起始处有一个δ波,随后预激波消失,QRS变为窄波形(白色箭头)。希氏束电图(黄色线)可见2个预激波之间有紧密相连的心房(A)和心室(V)信号;随后的A和V是分离的,中间有希氏信号(H),提示只有房室结传导下来的冲动。CS导联(蓝色线)中,成功消融旁路后也由短A-V间期变为正常A-V间期。


图13


旁路可位于房室瓣环的任意位置。图14为三尖瓣和二尖瓣的左前斜位,图中表示了不同的旁路位置:中间间隔(MS),右(R)、左(L)、前间壁(AS)、前(A)、后间隔(PS)、后(P)、外侧(L)、前外侧(AL)、后外侧(PL)。大多数WPW综合征患者只有一条旁路,有的患者有超过一条旁路。成功的消融要基于对旁路的精确定位。


图14


下面几张图片将展示不同的δ波图形。图15为一名10岁男孩的心电图,图示明显的预激波(蓝色箭头),QRS 110 ms,PR间期80 ms。电生理检查示旁路定位到右后间隔区域,后进行了成功的射频消融。


图15


图16为一名14岁男孩的心电图,可见明显的预激,PR间期80 ms,QRS 136 ms。旁路定位于三尖瓣环的前间壁区域。因旁路和房室结及正常传导系统位置比较接近,采用低温热能进行消融,以防止出现永久性的房室传导阻滞并发症。


图16


图17为一名7岁儿童的心电图,预激更明显,心前导联δ波非常容易辨识,伴阵发性室上速;PR间期110 ms,QRS 102 ms。电生理检查发现旁路在左外侧,被成功射频消融。左侧的旁路通常在12导联心电图上更难以被发现,但消融的成功率高、复发率低。


图17


图18为一名7岁男孩的12导联心电图,患儿无任何症状。WPW综合征临床表现包括室上速症状,可见心悸、胸痛、胸闷、晕厥,甚或心脏骤停;或者症状轻微,但心电图提示为WPW综合征;也可能在非心脏疾病的检查中被发现;一些运动员在筛查中可发现WPW综合征,有些服用兴奋剂的ADHD患儿中也可发现。


图18


不同的医院评价和管理WPW综合征的方法存在差异。大部分症状性WPW综合征未将消融作为一线治疗。回顾性和前瞻性研究表明,消融的整体成功率为93%,根据旁路位置不同而存在差异。消融的严重并发症比较罕见,包括完全性心脏传导阻滞、心肌梗死、心包填塞和卒中。无症状WPW综合征应个体化管理,医生、患者与家属进行充分的讨论,制定治疗目标及最佳管理计划,讨论潜在的治疗获益和风险。


图19

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