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1991年我还是医学院的一名大学生，老师在课堂上跟我们说：未来提高我们国家高血压控制率的任务就落在你们这一代人身上了。一晃二十多年过去了，高血压控制率虽然有所提高，但远远不尽人意。 来自2014年的一项调查报告显示：中国高血压的治疗率仅32.2%，控制达标率7.6%，也就是说，100名高血压患者中只有32个人在给予药物等方法治疗，而能够使血压控制在理想范围的仅不足8个人！ 这是我们心血管医生的职责，也是全社会的任务，需要大力普及高血压的相关知识。 一张图告诉你医生的诊治思路 由于老年人自身生理、病理的特点，导致老年高血压患者在发病、临床表现及诊断治疗等方面与非老年人不同。老年人高血压的第一大特点是：收缩压升高、脉压差增大。 一般来说，收缩压随年龄的增长逐步上升，而舒张压一开始也随年龄逐步上升，但由于动脉硬化的逐渐进展，在60岁以后开始回落，因此，导致脉压差（脉压差=收缩压-舒张压）增大。 我们平时可能也会观察到，许多老年人的血压收缩压很高，舒张压从没超过90mmHg，有些甚至在60mmHg左右徘徊，这种血压也叫老年单纯收缩期高血压。 它的诊断标准是：血压持续升高或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg，舒张压＜90mmHg，或袖带式电子血压计自测，收缩压≥135mmHg，舒张压＜85 mmHg。 大家可能不知道，收缩压越高，脉压差越大，意味着未来发生脑卒中和冠心病的危险性越大。所以，对于这一类高血压应该给予积极治疗。2014年中华医学会制定的《老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议》当中，给我们提供了清晰的思路： 血压波动大的日常表现 老年人高血压的第二个特点是全天血压波动大。这是由于过大的脉压持续刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器，导致压力感受器敏感性降低，调节血压的能力下降，血压变异增加，波动增大。这么说可能比较抽象，它具体表现为以下几个形式： 1、 清晨高血压 你们有没有遇到过这种现象？家里的老人清晨起床后第一件事就是认真地测血压，160/70mmHg！等忙完洗漱、早饭、收拾卫生等事情以后，再量一遍，130/60mmHg。所谓清晨高血压，是指清晨醒后1小时内家庭血压≥135/85mmHg ，或起床后2小时的动态血压记录≥135/85mmHg，或早晨6:00-10:00诊室血压≥140/90mmHg。 我们应该知道，清晨是心脑血管事件的高发时间，而血压升高是促发心脑血管事件的重要因素。缺血性脑卒中在清晨时段的发生风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险在早上7-9点间比其他的时段增加70%。 所以，控制清晨高血压可以有效减少心脑血管事件的发生风险。那么应该怎么处理呢？教给大家三种办法：1）头天晚上临睡前口服降压药。2) 清晨醒来测完血压就服用降压药。3) 使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物。当然，这三种方法各有利弊，应根据每个高血压患者的具体特点来选择实施。 2、 体位性低血压 我的一个门诊病人（女性，78岁）向我咨询：她有好几次午睡起床后感觉头晕、站不稳，是什么原因？我让她在诊室里测了坐位血压，128/75mmHg，又测了立位血压105/60mmHg，同样，另一侧的上肢血压变化也是如此。 我跟她说：“您这种特点叫做体位性低血压，有的也称作直立性低血压，一般来说，从卧位转为立位后3min内出现SBP下降≥20mmHg，或/和DBP≥10mmHg，同时伴有低灌注的症状如头晕等，就可以诊断为体位性低血压。 老年人由于动脉硬化、自主神经调节功能减退，当高血压伴有糖尿病、脑卒中、或应用大剂量利尿剂、硝酸酯类药物、α受体阻滞剂及三环类抗抑郁药等时容易发生直立性低血压。” “那该怎么避免呢？”她儿子担心地问。我说，首先，你要问一下老人，最近吃饭如何？有没有腹泻？以避免因为血容量不足引起体位性低血压。其次，要看一下老人都吃了什么药，比如利尿剂、三环类抗抑郁药物、硝酸酯类、β受体阻滞剂，以及老年男性前列腺肥大经常服用的哈乐（α受体阻滞剂）等等，因为这些药物在服用过程中容易诱发体位性低血压。最后，还需要我们医生进行心脑血管疾病和神经系统疾病相关的检查以明确病因。 治疗上面，要叮嘱老年人起床、站立动作要慢，逐渐改变体位，以使机体有时间调节自主神经。起床之前，可以让老人在床上活动下肢，紧绷肌肉，促进下肢的静脉回流，减少周围血液灌注，必要的时候可以穿弹力袜、使用腹带，目的都是增加回心血量，提高心肌射血量，避免低血压。如果仍反复出现体位性低血压，则需要停用或减量降压药物，或者调整降压药物为短效制剂。 3、 餐后低血压 许多老年高血压患者都跟我反应，他们吃完早饭就昏昏欲睡，全身乏力，什么事也干不了。这种高血压患者餐后2h内SBP下降≥20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg；或餐后2h内SBP下降＜20mmHg，但出现心脑缺血症状如：头晕、乏力、跌倒或心绞痛等，可以诊断为老年高血压合并餐后低血压。 国内的调查显示这一现象多发生在早餐后，占73%，午餐后出现的比例占21.6%，晚餐后出现的比例是5.4%。这一现象目前还没有什么特效药来治疗，但是，还是有一些办法可以减少餐后低血压的发生。 1） 可以饭前饮一杯水，有研究显示，餐前饮水350ml-480ml，可以减少餐后收缩压下降约20mmHg。 2）吃饭过程中减少碳水化合物的摄入，研究显示，中国老年人餐后低血压的发生率显著高于外国人，可能跟中国人以碳水化合物为主食的饮食习惯有关。 3）少食多餐，把每天三顿饭调整成每天4-6顿，这样每顿吃的少，发生餐后低血压的几率就会降低。 4）吃完饭后让老人平卧休息一段时间，因为餐后低血压常常合并体位性低血压，刚吃完饭马上直立走动、做家务，容易出现头晕、摔跤、骨折、脑供血不足等等。 5）调整降压药的服用时间，针对这种类型的老年人，应避免餐前服用降压药物，做好血压监测，可以两餐中间服用降压药。 高血压与多种疾病并存的治疗对策 老年人高血压的第三大特点是与多种疾病并存。如脑血管病、心脏疾病、及肾脏疾病等，同时服用多种药物。我国人群脑卒中发生率远高于西方人群。若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害。 一般来说，老年人降压目标值：≥65岁患者，血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可进一步降至140/90mmHg 以下。≥80岁高龄患者血压降至150/90mmHg以下，一般情况下不宜低于130/60mmHg。老年高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应是<140/90mmHg。 高血压合并心力衰竭：如无禁忌症，可选用ACEI/ARB, β阻滞剂和利尿剂。尽量避免使用CCB，对血压难以控制者，可选用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB（非洛地平或氨氯地平）。 高血压合并冠心病：应首选β阻滞剂和ACEI，如无禁忌症，应早期使用；血压难以控制的老年冠心病，或并发血管痉挛性心绞痛可选用CCB加硝酸酯。 高血压合并脑卒中：如为急性脑卒中降压应平稳，对慢性期脑血管病的老年高血压患者，关键是维持脑血流量；血压目标为140/90mmHg；可优选长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂等。 高血压合并糖尿病：应用ACEI/ARB在降压同时可改善糖代谢、内皮功能，降低尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生,尤ARB具有更好的肾脏保护作用，故应优先选用。 高血压合并肾功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，减少终末期肾病的发生，可首选，但应监测血肌酐和电解质水平；当降压疗效未达标时，可加用长效二氢吡啶类CCB，有液体潴留倾向，可联用小剂量襻利尿剂。 上面介绍的这些医学知识过于专业，大家可能看不太懂，不过不要紧，你只要记住一点就行了：高血压合并不同的疾病，在选择降压药的时候有所不同，至于具体选择哪些药物，需要请心内科医生给您具体把关。 医生简介—— 郑瑾：解放军总医院老年心内科副主任医师，医学博士。从事老年心内科的综合救治工作近20年，在顽固性高血压、血脂异常、冠心病、心功能不全等疾病诊治方面有丰富的临床经验。 |
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