胰腺炎治疗过程中的一点体会与心得

年轻的，年老的，胖的，瘦的，胰腺炎的治疗有哪些区别呢？

来源：医学界消化频道

作者：阴绯

写下这个题目的时候，一例例胰腺炎患者的面容就在我的眼前闪过……年轻的、年老的、胖胖的、瘦瘦的……每一张面孔入院时都是那么痛苦，在医生、护士的精心呵护下，最后终于能够切换成出院时的展颜一笑……做医生受过的那么多委屈，那么多年持之以恒的付出，最好的回报也就是看见患者笑脸时的满足感和自我认同感吧！

在临床工作中，胰腺炎算是消化科的危急重症中的前3名了，也是ICU的常客。关于胰腺炎的处理也有较多指南可以参考，所以我这次不是讨论胰腺炎治疗中的具体方法和步骤。此次希望从胰腺炎患者不同年龄段这个角度，立体化地去看待胰腺炎治疗过程中的一些特点。

已知胰腺炎发病年龄从10+岁到80-90岁均可能出现，且男女比例接近，似乎没有什么规律可循；但是仔细分析，我们会发现，胰腺炎总是在一些特定人群中发作。那么他们是怎样一群人，并且在治疗策略上有什么不同呢？

1.青年患者群体中，常常以男性居多，这类人群一般在30岁上下，有一定的经济实力，生活方式是夜夜笙歌，体形就算不肥胖，也常常比较壮实。起病前两天内常常有呼朋引伴、大口吃肉、大碗喝酒的病史。所以腹痛发作后，自己常常误以为是酒精性胃炎或食物中毒（因为胰腺炎常常合并呕吐），而耽误就诊时机。故来院时，常常起病已经6小时，血淀粉酶一般升高明显，结合病史、体征不易漏诊。这类患者的病因可以是胆管微结石所致，也有一些就是暴饮暴食，也有可能是高血脂。处理措施常常可以按照指南或者临床路径完成，似乎是比较典型的病例。

但是也有几个注意要点：

（1）因为这类人群朋友较多，常常七嘴八舌，入院初对于医生反复交代病情危重常常听不进去；待病情进展时，为了表现为朋友两肋插刀，又会出来质问医生为什么疗效不好。故入院初就要尽可能隔离性格容易激动的朋友，尽早让真正关心患者的家属参与到治疗过程中来；同时交代病情时候注意告知——胰腺炎在起病的72小时内为一上升阶段，医生的治疗措施只是降低病情的峰值，不是逆转病情！

（2）疾病的急性期过去后，这类患者容易不遵医嘱提前偷吃食物。故严格管理好患者家属，让其理解进食行为会增加炎症期胰腺负担的道理，避免患者家属给他提供食物。同时对于该行为要有提前的预知，比如密切观察有没有低血糖表现。

（3）出院后，这类患者容易恢复原来的生活方式，故出院告知时最好能够把他再发的风险反复、多次强调，并书面记录在出院证上。

2.中年患者群体中，发病率常常男女比例接近，他们已经有一定的社会地位了，对于自身的健康状况开始关注，但是应酬多，运动少，血脂、血糖开始升高，或者在临界值，常常没有正规治疗。他们不一定是肥胖患者，也不一定有长期大量饮酒史，但是常常有高脂血症，代谢综合征。一个不留神，好了，上腹痛了，这下麻烦来了！

因此这类患者群体常常有以下几个特点：

（1）基于他们对于自身健康的关注，故就诊时间常常较早，可以早到3小时以内，淀粉酶升高常常不明显；或者因为严重高脂血症，干扰了全自动生化分析仪的正常工作，故最终出来的结果是——淀粉酶不高或者轻度升高（但是这种患者一般血脂结果会是重度脂血或者甘油三酯高于13 mmol/L）。好了，既然有高脂血症，又有上腹痛、轻度肌紧张，淀粉酶又不是那么典型……那么，就意味着要排除不少疾病才能确诊胰腺炎！比如，需要排除不典型心肌梗塞、包裹型穿孔，少见的比如上次闹得沸沸扬扬那个记者的闭袢性肠梗阻等等，故相应的检查必不可少，排除后才能疑诊胰腺炎。但是我个人认为，治疗措施中比如生长抑素类似物可以还在排除相关疾病阶段就使用，因为上述几个鉴别诊断并没有使用它的反指针，胃管和抗生素倒是可以暂缓。因为如果是心肌梗塞，插胃管可以引起迷走反射、心律失常等等，可能加重心肌缺血；而抗生素我们还是要严格把关，没有指针就暂时不用。

（2）这类患者中，有个比较明显的特征就是疾病过程中，常常出现高血糖，分析其机理与胰腺炎影响胰岛功能、高脂血症引起胰腺微循环缺血均有关，而且中年患者很可能病前就有糖耐量异常，只是没有引起足够重视。故要增加患者的血糖监测频次，加强对于血糖的管理；但是值班医生特别要注意一点，睡前血糖不要降得过低，一般在10-13 mmol/L比较安全。因为凌晨3-4点胰岛素有一个生理分泌高峰，如果正好在那个时间段前后使用胰岛素，就容易引起低血糖；同时又因为凌晨巡视不足而出现疏忽。

（3）这类患者治疗中除了要注意控制血糖在合理范围之外，还有个易忽略的问题：低钾血症！一定要注意大量使用胰岛素后，钾离子向细胞内大量转移，发生低钾血症加重肠梗阻的可能性，故如果患者肠道功能恢复相对于其他指标更慢，这时候一定警惕低钾血症所致肠蠕动减弱的可能性。

（4）中年患者的依从性一般比较好，治疗配合度高，似乎一切都比年轻人更和睦，但是其实还是有一个隐患在里边——依然还是血糖！他们的血糖常常在胰腺炎恢复期依然持续升高不降低，胰岛功能常常得不到完全恢复。这时候，他就开始问百度、问糖尿病的朋友了。如果此时他拿起他的每日清单一看，哎呀呀，我血糖高，医生还是用了那么多的“糖水”，这时候他已经开始存疑了（他不能完全理解已经有胰岛素在其中对抗的道理）……当治疗的末期他不得不接受自己已经是一个完全的糖尿病患者的时候，他会认为这一切的始因就是因为你大量使用“糖水”所致。所以，在这类患者入院后出现第一次血糖升高的时候，就要意识到他的血糖问题可能是一个隐患，立刻查糖化血红蛋白，评估他胰腺炎之前的血糖情况，同时反复告知血糖情况并不一定会随着胰腺炎好转而好转；并且明确告诉他，你使用葡萄糖液体的过程中已经考虑到了可能会对血糖产生的影响，所以使用了胰岛素对抗……每天查房反复讲！

3.老年患者的胰腺炎常常是在结石或肿瘤的基础上发生，有部分是长期饮酒的患者。相对而言治疗难度是最大的，倒不是说他们的胰腺炎就一定比年轻人重，而是治疗中要兼顾他们多个脏器的功能，所以平衡点不好掌握。

老年患者胰腺炎特点有如下几个：

（1）主诉不清：常常腹痛程度较轻或者没有明显腹痛，反而以呕吐、腹胀为主诉更多，症状就像一般的胃炎；

（2）虽然症状轻，但是体征重：除了常见的中上腹部压痛伴肌张力升高以外，其他脏器功能受损的体征反而更突出，比如心动过速、呼吸频率增快、氧饱和度低且不易纠正、早期出现肺底啰音……所以，鉴别诊断里边除了前边提到的不典型心肌梗塞、包裹型穿孔、闭袢性肠梗阻之外，还要加上什么肺部感染、肺梗死、心力衰竭、肠系膜血栓形成等等危急重症的鉴别，在入院时需要针对性完成的检查就多了去了……所以挨个排除吧！

（3）生化指标差：拿到第一份化验报告一看，简直是一塌糊涂，常常比患者的主观感觉差多了——酸中毒、电解质紊乱、高血糖、心肌损伤、肾功不全……

（4）治疗难度大：首先，胰腺炎引起肠蠕动减弱，大量液体滞留在肠道，再加上呕吐，极易引起患者有效血容量不足和电解质紊乱，比如低钾血症和肾前性肾功能不全，这两项就需要我们大量补液；虽然患者可能平时还算是一个活动耐量尚可的老年人，但是已经有的高血压、糖尿病、高血脂等疾病已经使心脏有潜在的损伤了，加上胰腺炎发作后炎症因子、酸中毒、电解质紊乱等对于心脏的直接损伤，患者心力衰竭风险极高，使得大量补液无法完成，这就带来了治疗上的第一个矛盾：

如何合理补液？-----要圆满完成补液计划，首先要严格记录患者尿量，量出为入，当然最好的是监测中心静脉压；如果没有条件，那么就需要医生不辞辛苦地反复多次监测液体滴速不要过快，注意心率在补液后是下降还是上升，有没有新发的心律失常等等……如果补液后，尿量依然较少，舌面干燥，心率没有下降，那么还是入量不够，继续追加补液量；如果患者出现烦躁不安、不能平卧、氧饱和度下降就要高度警惕急性肺水肿，及时控制液体速度并使用利尿剂。治疗的急性期过后，我们反而主张老年患者饮水的时间可以相对于年轻患者适当提前，不要一味等待生化指标好转后才开始。因为早期饮水有助于大大减少补液量，同时可以给予口服其平时长期服用的降压药、控制心律失常的药物，还可以口服补钾、补充益生菌等等，为后续的恢复做好铺垫；

其次即使只是饮用水分，利用胃结肠反射也有促进肠蠕动的可能性。不过注意仅仅是饮水时间提前，会刺激胰腺分泌的三种食物成分，淀粉、蛋白质、脂肪则可以在疾病进入缓解期后，才开始在患者的饮食里依次少量添加，且食物品种是由白水、蔬菜汁到米汤、粥，再到肉类及脂肪，慢慢过渡，不能一蹴而就。

老年患者的第二个治疗矛盾在于抗生素的合理使用。一般胰腺炎的抗生素是消化科里边使用强度比较大的，但是老年患者使用广谱抗生素后又容易出现双重感染。加上胰腺炎患者腹压高、老年人肛门口松弛，一旦老年人肠道菌群紊乱后出现腹泻则容易出现大便从肛门口持续渗漏，且腹泻常常比较顽固，这时候肛周皮肤感染和褥疮可能就接踵而至了！那时患者家属意见就大了！

那么，我们怎么办？抗生素怎么选择？我个人意见还是选择降阶疗法；起病初期为疾病的上升期，还是要使用强有力的抗生素尽可能早的阻断疾病的发展进程，我们常常会根据感染的轻重程度选择三代头孢菌素或者碳青霉烯类，在5-7天的疾病高峰期过后，如果炎症指标好转能够停用最好，不能停用则换窄谱抗生素加抗厌氧菌的。个人不推荐在老年患者使用氟喹诺酮类抗生素，主要还是顾忌这一类药物会引起幻觉和精神异常。老年胰腺炎患者一旦出现神经精神症状，不仅要考虑到胰性脑病的可能性，还有脑血管疾病、药物副作用等等的可能性，在没有逐一排除之前，药物的选择问题就会变得更复杂。老年人自身的微量元素和维生素储备不够，故恢复期要适当补充。

所以不同年龄段胰腺炎还是略有区别，治疗的过程关键还是动态观测病情，及时修正思路，选择个体化的治疗措施。

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