专家谈▎关于传染性单核细胞增多症的接诊建议

传染性单核细胞增多症，是由EB病毒引起的急性感染性疾病，以发热、颈部淋巴结肿大、咽炎和外周血非典型淋巴细胞出现为主要表现。该疾病首次由一位俄罗斯儿科医生报道。

该疾病主要见于15～25岁人群，发病没有季节差异，国外报道“深度接吻”是主要传播途径。但此病在＜12岁的儿童并不少见，且多数是＜4岁的幼儿。

该疾病潜伏期为32～49 d，常见临床表现及出现概率如下：咽痛95%，颈部淋巴结肿大80%，乏力70%，头痛50%，食欲不振50%，发热47%，肌痛45%。大部分症状于发病10 d内好转，但乏力和颈部淋巴结肿大可持续＞3周。

对于传染性单核细胞增多症，儿科医生可能并不陌生，但该疾病的特殊表现，使得一些病例不能够得到早期诊断，另一些病例受到了不必要的或过度的治疗。为引导基层医生早期发现该疾病，同时规范其治疗，笔者参考国内外最新文献并结合临床经验，分享以下建议。

传染性单核细胞增多症的临床误诊问题

由于传染性单核细胞增多症有多个临床表现，但在疾病早期，这些临床症状并不全部出现，因此在未进行血清学试验前，下列情况容易造成误诊。

发热、咽痛、扁桃体肿大时，容易误诊为化脓性扁桃体炎

95%的传染性单核细胞增多症患者有扁桃体肿大，且30%的患者咽拭子培养可有溶血性链球菌阳性。

鉴别要点：传染性单核细胞增多症患者扁桃体通常有粗糙灰色的渗出物覆盖，充血程度不及化脓性扁桃体炎患者。另外，传染性单核细胞增多症患者通常扁桃体无脓点，但同时伴有颈部淋巴结肿大。

出现Ⅲ型不典型淋巴血细胞伴发热、乏力时，容易误诊为急性淋巴细胞白血病

传染性单核细胞增多症血白细胞升高，50%病例可有轻度血小板减少。

鉴别要点：传染性单核细胞增多症无出血表现，亦无白血病患者的消耗性表现(如体重减轻、面色苍白等)，这些特点可以作为两者的鉴别点，如难以排除白血病时，需要进行骨穿做最终确诊。

出现皮疹时，容易误诊为药物过敏

传染性单核细胞增多症患者可出现斑丘疹、荨麻疹、大疱疹、猩红热样皮疹等表现，特别在使用氨苄西林治疗时，80%患者容易出现皮疹，此时极易诊断为药物过敏。

鉴别要点：如果患者既往无明确药物过敏史，同时伴随肝脾大、淋巴结大、血中非典型淋巴细胞出现等典型症状时，应当考虑传染性单核细胞增多症而非青霉素过敏。

接诊疑似传染性单核细胞增多症患者时需要注意的问题

由于传染性单核细胞增多症容易出现与其他疾病类似的症状，临床医生接诊时除了仔细询问有无发热、咽痛、乏力，有无皮疹等病史外，查体需仔细检查有无淋巴结肿大和肝脾肿大。

另外，要注意观察扁桃体肿大的特点，在未进行外周血白细胞手工分类和血清学检查前，应当考虑到传染性单核细胞增多症的可能性。

鉴别诊断需要注意的问题

链球菌咽炎、急性淋巴细胞白血病与传染性单核细胞增多症的鉴别点已在前文提及，下列疾病亦可出现与传染性单核细胞增多症的类似症状。

巨细胞病毒(CMV)感染

可伴有淋巴结肿大、肝脾肿大，外周血非典型淋巴细胞出现，但通常无咽痛、扁桃体肿大。

人类免疫缺陷病毒(HIV)感染

可以出现发热、淋巴结肿大等类似传染性单核细胞增多症的症状，对于临床表现不除外HIV感染的患者，建议仔细询问与可能引起HIV感染相关的病史，同时行EB病毒血清学检查和HIV相关检查(HIV RNA定量、p24抗原检测、CD4细胞计数)。

淋巴瘤

亦可有发热、淋巴结肿大，但通常肿大淋巴结为全身性，不仅限于颈部，但由于传染性单核细胞增多症患者是Hodgkin淋巴瘤的高危人群，对于病程＞3周、症状无缓解、淋巴结肿大无减轻的传染性单核细胞增多症患者，应行进一步的血液学检查或淋巴结活检以明确是否为淋巴瘤。

规范化治疗需要注意的问题

对症支持治疗是传染性单核细胞增多症的主要临床处理方法　由于本病目前无特效疗法，治疗以对症支持治疗为主。急性期鼓励多休息，有利于缓解症状。部分患者急性期过后可有持续的慢性疲劳感，最长可持续到6个月，但该慢性疲劳对预后无明显影响。

正确看待抗病毒治疗

抗病毒治疗目前无确切疗效的证据，尽管有报道阿昔洛韦静脉或口服应用可以降低口咽部的EB病毒定植，但对传染性单核细胞增多症的临床疗效目前尚无可靠证据。因此，除重症病例(如伴随中枢神经系统症状)外，通常不建议使用抗病毒治疗。

严格掌握抗生素、激素应用的指征

尽管部分患者咽部培养可有链球菌，但抗生素在传染性单核细胞增多症中的作用尚不肯定，且抗生素可以增加皮疹的发生概率，造成临床更难判断皮疹是否与药物过敏有关，因此通常不建议使用。激素仅在有并发症的患者考虑应用，如并发气道梗阻、严重的血小板减少或溶血性贫血时。

谨慎对待儿童患者的用药问题

由于小儿对药物敏感，也更容易发生肝肾损害，因此用药应当更加注意。对于外周血检查无明显细菌感染证据的患儿，在诊断未明确前，不建议早期应用抗生素。对于确诊传染性单核细胞增多症的轻症患儿，不建议给予抗病毒治疗。在疾病恢复期，建议监测转氨酶，以明确有无EB病毒感染引起肝损害。

总之，对于传染性单核细胞增多症，接诊医生应当认真进行病史询问和全身体格检查，以更好地进行鉴别诊断，早期进行规范化治疗，防止滥用抗生素和抗病毒药物的发生。同时，医生应当对患者及其家属加强健康教育，认识该疾病的特点及恢复期存在的问题，降低不必要的焦虑，并对患者后期进行正确的随访与监测。

作者

北京宝岛妇产医院儿科　樊曦涌