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在中医学中，每个疾病通常都有证型，反映了该病在病变过程中常见的病理类型。这些证型之间多数呈现为无直接关联、相对独立的平行并列关系，但也有一些呈现为因果关系，即一个证型是另一个证型演变的结果，此即所谓的变证。 变证最早是在《伤寒论》中论述的，国家级名老中医柴瑞霭认为变证是张仲景精心安排的，并非是临床误诊的巧合。且看柴老如何为我们解密这其中的真相! 《伤寒论》约有三分之一的内容是论述变证的。变证多由于临床误诊误治，使原有的主证变生他证，这是其一。但我更多地认为：变证是张仲景精心安排的，它绝不是临床误诊的巧合。 仲景在《伤寒论》中以条辨的形式，论述的主证、兼证、变证(包括误汗、误下、误火等)正是张仲景对中医整体观念和辨证论治的具体体现。 医圣用条辨的方法“层层设难，步步破疑”，来体现中医学“整体观念”“辨证论治”这两大基本思想，让后学者必须用整体观念去把握和治疗疾病，必须掌握辨证论治的思想。 另外《伤寒论》不但是一本论述外感热病的书，而且又包括了伤寒以外的许多杂病，故以变证的笔法一言而蔽之。主证和兼证随六经方证出现，在病机上也比较一致，而且有规律可循。 至于变证它不受六经为病范围的约束，而以独特且灵活多变的形式出现，以达到伤寒中论杂病的目的。变证是张仲景用辨证论治的思维，灵活多变的形式，“层层设难，步步破疑”，以达到《伤寒论》论治杂病的目的，这是其二。 1附柴瑞霭医案1桂枝加附子汤证治疗误用麻黄汤致漏汗亡阳案。 1980年冬季在厂矿医院时治一例王姓36岁男性工人患者，患者身体壮实，素无他疾，只因去冬天气寒冷，劳动强度过大，出汗后再感风寒，遂见头痛、发热、恶寒、无汗、全身肌肉紧痛、肢体骨节酸痛、舌红微暗、脉象浮紧。 根据《伤寒论》辨太阳病脉证并治法中第36条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”用麻黄汤1剂，服头煎后，身得津津汗出，诸症悉除。并嘱停服二煎。 后病人将此处方作为治疗感冒的奇方保存下来，在次年感冒时未经医生诊治自行服用麻黄汤后即覆被熟睡，因发汗过多，病人睡醒后汗液溻湿衣被，随即出现汗出如洗，身觉恶风怕冷，虽不时更换衣被，但再湿衣被，四肢拘急(腓肠肌痉挛)，急邀我会诊。 急诊后悉知病由发汗过多，伤其表阳，耗伤津液，并有亡阳虚脱之势，治宜调和营卫，扶阳固表(扶阳固脱);急用桂枝加附子汤(桂枝10g，炒白芍10g，炙甘草6g，鲜生姜10g，大枣8枚，熟附子15g)调和营卫，扶阳固表，并令头煎顿服，4小时后二煎缓服，嘱其大量温服糖盐水。 1剂漏汗止，恶风除，肢体伸，再以自拟桂枝加人参汤1剂，病愈停药。 【按语】麻黄汤虽为良方，但须八证具备。1979年冬患者身体健壮，感受伤寒，风寒表实，故半剂麻黄汤得汗而愈。今冬虽患外感，但其证较轻，仅伤风感冒而已，服加味葱豉汤即可，却自误服麻黄汤重发其汗，使卫表本无实而徒发汗解表，导致误汗亡津，表阳虚脱，漏汗不止，已近于虚脱亡阳。 急遵《伤寒论》辨太阳病脉证并治法上第22条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”用桂枝加附子汤调和营卫，扶阳固表，重加附子(因表阳虚甚，近于亡阳，故附子之量较原方用量更大)扶阳固脱，力挽麻黄误汗亡阳严重之变局。 2附柴瑞霭医案2桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤治疗行痹(游走性关节炎)案 1976年治一例王姓30岁女性农民患行痹患者，素体虚弱，动辄身易汗出，肢体关节疼痛月余，游走不定。经西医诊断为“游走性关节炎”。中西药治疗二十余日无效。先父询其身易汗出、关节疼痛游走不定，查其舌苔薄白，切其脉沉迟而弱，诊断为行痹。 辨证认为病因病机由体虚自汗，营卫不调，汗出日久耗伤荣血，筋脉失其濡养，卫阳不得宣通，而成痹痛。依据《伤寒论》辨太阳病脉证并治法中第62条“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”，从体虚荣卫失和、久汗营血损耗论治。 治法：调和荣卫，通阳补虚。方药：《伤寒论》桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。处方：桂枝10g，炒白芍12g，炙甘草6g，鲜生姜12g，大枣12枚，党参18g。2剂，水煎服。 复诊，药后自汗止，关节疼痛均减其大半，脉象渐趋缓和，仍以原方续服2剂后，诸症悉平，行痹痊愈。 【按语】桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤为张仲景治桂枝汤证因发汗过多，而致身体疼痛，脉见沉迟等而设，实非治痹证之常法。但我们根据患者体虚自汗、营卫不调、汗出日久则耗伤荣血，筋脉失于濡养，卫阳不得宣通，而成痹痛，因之变通化裁，可作治痹证之变法。 故以桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，以桂枝汤调和营卫，因汗出日久，荣血过度损耗故加芍药为四钱以滋养荣血，加生姜为四钱以宣通卫阳，加党参六钱以补汗后之虚。 本例仲景之法，权变而施，适中病机，服药4剂，俾营卫调和，荣血渐复，卫阳宣通，病遂告愈。由此也可体会到临床运用《伤寒论》之方，既要有一定的原则性，也要有一定的灵活性，要洞悉变证，机圆法活，师古而不泥古，不能徒守条文，不敢擅越张仲景“雷池”一步。 3附柴瑞霭医案3桂枝去芍药加附子汤治疗寒邪直中，损伤心阳(风湿性心脏病伴右心衰竭，心房纤颤)案 1986年治一例严姓42岁男性寒邪直中损伤心阳患者，心悸胸满，咳嗽气短1周。 患风湿性心脏病10余年，不时举发，平素常感背冷如掌大，活动量稍大即感心悸、气短。近月余因过度劳累，多食油腻而大便溏泄，旬日前因天气寒冷，外感风寒使风湿性心脏病加重。经当地医院住院治疗，病情未有好转。 自觉心悸，心率134次/分，恶寒，喘咳胸满，遂住某院，X光胸透：心形扩大。西医诊断：风湿性心脏病(二尖瓣狭窄与闭锁不全)伴右心衰竭，心房纤颤。经抢救治疗，仍屡发不止，故邀我会诊。 刻诊：心悸(心率128次/分)，胸满，咳嗽，气短，吐痰多沫，心下支满，身微恶寒，常感背冷如掌大，纳差疲惫，大便溏泄，舌淡红苔薄白，脉弦而促。中医诊断：少阴寒中。 证属：痰饮内停，寒邪直中，邪陷心阳。治法：健脾化饮，温经复阳，鼓邪外出。方药：桂枝去芍药加附子汤合苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤。处方：桂枝10g，熟附子20g(开水先煎1小时)，炙甘草8g，鲜生姜10g，大枣6枚，茯苓30g，炒白术15g，炙杏仁10g(捣)。3剂，水煎服，日1剂。 二诊：药后心悸、胸满好转，心率84次/分;身微恶寒亦解;咳嗽气短、吐痰减轻，心下支满、背冷如掌大明显减轻;纳食增多，精神好转，大便渐稠，舌淡红苔薄白，脉弦。继服上方2周，诸症消失。 【按语】本案西医诊断为风湿性心脏病伴右心衰竭，心房纤颤，中医诊断属寒邪直中少阴，病情已属危重。从整个病程分析：患者心阳素虚，宿有痰饮，复感风寒，邪陷胸中，直中少阴，损伤心阳，触发痰饮。 由于病危时已明显表现出脉促胸满和微恶寒的证候，临床表现符合《伤寒论》辨太阳病脉证并治法上23条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之，若微恶寒者，去芍药方中加附子汤主之。” 故急用桂枝去芍药加附子汤为主方，再配以《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》治痰饮的苓桂术甘汤和《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》茯苓杏仁甘草汤救治。需要阐明的是《伤寒论》桂枝去芍药加附子汤治“太阳病，下之后，脉促胸满者……” 本案虽没有用药物误下，但多食油腻而致大便溏泄，也一样起到导致泄下的作用，而且存在脉促胸满、微恶寒的主症。根据辨证其病机为痰饮内停，寒邪直中，邪陷胸中，损伤心阳。 因此论治即用《伤寒论》桂枝去芍药加附子汤合《金匮要略》苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤健脾化饮，温经复阳，鼓邪外出，振奋心阳，使患者转危为安。 本案既体现了辨治急危重症经方的剽悍迅猛，药专力宏;又体现了临床运用经方，只要主证、主脉出现即可使用;同时也体现了运用经方时只要“谨守病机”，经方也能活用。
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