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重磅 | 两保合一,看国务院如何进行“六统一”

2016-01-18  茂林之家


导读:重复参保、重复投入、待遇不够、城乡差异大等问题突出,促使两保合一提上日程。但面临筹资标准不同、报销比例不同、行政管理机构不同、覆盖范围不同、医保目录不同,两保合一显然不只是“合”那么简单,既不能以城镇的标准覆盖新农合,也不能以新农合的标准覆盖城镇医保。

来源|健康中国 中国医药报 图|网易新闻

近日,国务院印发《关于整合城乡基本医疗保险制度的意见》,整合城镇居民基本医疗保险(下简称'城镇居民医保')和新型农村合作医疗(下简称'新农合')两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

意见提出要按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,遵循先易后难、循序渐进的原则,以完善政策为抓手,推进城镇居民医保和新农合制度整合。

实施过程中要统筹规划,协调发展。突出医保、医疗、医药三医联动,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接。

要以经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力为立足点,充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异,保障城乡居民公平享有基本医保待遇。

要因地制宜、有序推进。确保群众基本医保待遇不受影响,确保医保基金安全和制度运行平稳。

要创新机制、提升效能。坚持管办分开,落实政府责任,完善管理运行机制,深入推进支付方式改革,提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用,调动社会力量参与基本医保经办服务。


2002年,中央出台《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,要求开展针对农村居民的新农合制度,2003年新农合制度开始在全国部分县(市)试点,以政府组织、引导、支持,农民自愿参加为原则,采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金,由国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)主管。

新农合的报销范围包括门诊补偿、住院补偿(住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的部分)以及大病补偿。

门诊补偿与住院补偿依医疗机构等级不同报销比例不同。2015年新农合提高筹资标准后,门诊和住院费用报销比例也将分别提高到50%和75%左右。

至于大病补偿部分,2015年8月2日,国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。确定其保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人,如参保人患大病发生高额医疗费用,由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障,2015年大病保险支付比例应达到50%以上。其实自2012年以来,各地已相继启动了城乡居民大病保险试点工作,目前已经覆盖约7亿人口,大病患者实际报销比例在基本医保支付的基础上提高了10-15个百分点。

2015年新农合农民个人缴费标准在2014年的基础上提高30元,全国平均个人缴费标准达到每人每年120元左右。同时政府补助提高到每人每年380元。

城镇居民医疗保险的试点则始于2007年,采取以政府为主导,以居民个人(家庭)缴费为主,政府适度补助为辅的筹资方式,由人力资源和社会保障部主管。

城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费。

2015城镇居民基本医疗保险报销比例分三类:

一是学生、儿童。在一个结算年度内,发生符合报销范围的18万元以下医疗费用,三级医院起付标准为500元,报销比例为55%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。三是其他城镇居民。在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下的医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院住院起付标准为300元,报销比例为55%;一级医院不设起付标准,报销比例为60%。

根据此前人社部、财政部联合下发的文件,2015年城镇居民基本医疗保险缴费标准提高至500元/人/年,其中个人缴费标准提高至120元/人/年,财政补助提高到不低于380元/人/年。缴费标准执行统一标准,不区分成年人和未成年人。

什么要整合?

自2003年、2007年,新农合、城镇居民医保建立以来,覆盖范围不断扩大,保障水平稳步提高,制度运行持续平稳,对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。

近年来,随着经济社会快速发展,两项制度城乡分割的负面作用开始显现,两项制度条块分割、部门管理分散导致财政上的重复浪费,据相关媒体报道,截止到2014年8月,全国新农合、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险三大医保的重复参保人数超过1亿人,造成每年财政无效补贴200多亿元。重复参保、重复投入、待遇不够、城乡差异大等问题日渐突出。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上,党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度。

样整合?

从政策入手整合城乡居民医保制度,重点是要整合其筹资和待遇保障政策。在研究比对原有两项制度差异并总结各地实践经验的基础上,提出了“六统一”的政策整合要求。

一要统一覆盖范围。城乡居民医保覆盖除城镇就业人口以外的其他城乡居民。允许参加职工医保有困难的农民工和灵活就业人员选择参加城乡居民医保。

二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资,合理确定城乡统一的筹资标准,完善筹资动态调整机制,改善筹资分担结构。城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。

三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右,逐步提高门诊保障水平。妥善处理整合前后特殊保障政策的衔接,逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

四要统一医保目录。各省根据国家有关规定,遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化,制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。

五要统一定点管理。统一定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,健全考评机制,实行动态准入退出。对社会办医采取一视同仁的政策。

六要统一基金管理。执行统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度,强化内控管理、外部监督制度,推进付费总额控制,健全基金运行风险预警机制,合理控制基金结余,防范基金风险,提高使用效率。

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