膝舒汤加减--膝关节骨性关节炎

郭剑华治膝关节骨性关节炎 给予膝舒汤加减

该患者患右膝关节疼痛1年余，舌淡，苔白腻，脉沉涩。四诊合参，郭剑华辨证为肝肾亏虚、风寒湿阻之膝痹病；给予膝舒汤加减，共达补益肝肾、散寒除湿、温经通络的功效，临床取得满意疗效。

　　胡某某，女，67岁，退休教师，2012年3月5日初诊。

　　患者因“右膝关节疼痛1年余”前来就诊。患者诉右膝关节酸软疼痛，尤以上下坡时疼痛加重，下蹲困难，站起时疼痛如刺，膝关节活动时有骨擦声，不能久站久行，运动及遇冷时症状加重，休息后稍减轻，双膝酸软乏力，头晕耳鸣。右膝关节核磁共振片示：右膝关节退行性骨关节病变，右膝关节内外侧半月板后角损伤改变（2～3级），右膝关节髌上囊少许积液。查体：右膝关节轻微肿胀，关节四周均有不同程度压痛，股四头肌轻度萎缩，麦氏征（±），抽屉试验（-）、浮髌试验（十）、研磨试验（十）。实验室检查：血沉11mm/h，类风湿因子阴性，抗“O”试验阴性。患者老年女性，年老体弱，劳损过度，肝肾亏虚，元阳不足，温煦鼓动无力，致气血郁阻，筋脉凝滞，筋骨失养，加之寒湿乘虚侵袭，流注关节，导致经脉瘀滞而发病。其舌淡苔白腻，脉沉涩。此皆为肝肾亏虚、风寒湿阻之征象，舌脉合参，故中医辨病为项痹病，辨证为肝肾亏虚、风寒湿阻型；西医诊断：膝关节骨性关节炎。

　　处方：自拟经验方“膝舒汤”加减治疗，药用：狗脊20克，熟地15克，当归15克，党参15克，土鳖虫10克，鳖甲12克（打碎先煎），独活12克，威灵仙12克，川牛膝15克，秦艽15克，赤芍15克，枸杞15克，淫羊藿12克，水煎取汁，分3次服，日1剂。

　　所剩药渣加海桐皮30克，海风藤30克，五加皮30克，舒筋草30克，乳香15克，没药15克，生姜50克。加水2500毫升，煎水，熏洗热敷患膝，早晚各1次，每次20分钟，5剂为1个疗程。同时嘱患者在熏洗后加强患膝关节适宜功能锻炼，注意膝关节保暖。

　　二诊（2012年3月10日）：患者复诊述右膝关节酸软疼痛症状有所减轻，双膝酸软乏力及头晕、耳鸣有所改善，患膝关节肿胀基本消失，仍以上下楼梯时疼痛尤甚，久行及遇冷时症状加重，下蹲起身仍较困难。续前方5剂，用法同前，日1剂。嘱其注意休息，调节情志，避风寒，配合膝关节适宜功能锻炼。

　　三诊（2012年3月16日）：患者经上述治疗后，右膝关节疼痛症状明显减轻，双膝酸软乏力明显改善，头晕、耳鸣基本消失。但上下楼梯时疼痛仍稍甚，近段时间遵医嘱注意膝部保暖，未久行、久站。续前方5剂继续治疗。

　　四诊（2012年3月21日）患者述上述症状基本消失，上下楼梯及下蹲起身时偶感右膝关节轻度疼痛，近日胃部嘈杂感，不思饮食，原方加陈皮15克，广木香12克，党参15克，茯苓15克，炒白术15克，5剂，用法同前，日1剂。

　　五诊（2012年3月21日）患者述诸症基本消失，嘱患者加强患膝关节适宜功能锻炼，随访1年患者病情未复发。

　　按膝骨关节炎是一种临床常见的退行性关节软骨疾病，多见于中老年人，膝关节的局部损伤及炎症、慢性劳损等原因引起膝关节软骨变性，软骨下骨板反应性骨损伤，导致膝关节出现一系列症状和体征，临床上把膝骨关节炎又叫退行性关节炎。中医病名“膝痹”。本案患者年老体弱，关节劳损过度，肝肾亏虚，元阳不足，温煦鼓动无力，致气血郁阻，筋脉凝滞，筋骨失养，加之寒湿乘虚侵袭，流注关节导致经脉瘀滞而出现右膝关节酸软疼痛，尤以上下坡时疼痛加重，下蹲困难，站起时疼痛如刺，膝关节活动时有骨擦声，不能久站久行，运动及遇冷时症状加重，休息后稍减轻，双膝酸软乏力等。郭剑华采用膝舒汤加减进行治疗，内服加外用熏洗，疗效显著。

　　在长期从事筋伤病症的临床、教学、科研中，郭剑华通过对大量病例临床特征分析，认为人到中老年，肝肾不足，气血失调，膝部筋骨失其濡养，加之外伤、劳损及感受风寒湿邪，使痰瘀内停、脉络不通，加重筋骨失养而发生膝关节骨性关节炎，其病因病机为本虚（肝肾亏虚）、失调（气血失调）、标实（风寒湿阻、痰瘀内停、外伤劳损），并将此病分为风寒湿阻、痰瘀内停、气血失调、湿热痹阻、肝肾亏损五型，从而拟定“膝舒汤”方。在此方基础上随型加减，证之临床，每获良效。

　　方中狗脊为君药，以补肝肾、强筋骨；当归、熟地、党参为臣药，以益气血，补精髓，并助君药以补益肾气；佐以土鳖虫、鳖甲疏通经络、软坚散结；独活、威灵仙善通下肢经络、除下肢风寒湿邪，二药合用其祛风除湿、通络止痛作用更强；再以川牛膝为使药，即能引药下行，又有增强逐瘀通经，强壮筋骨之效。诸药同用滋补肝肾、调理气血，强壮筋骨，濡养肢节；配以活血通络药物土鳖虫、鱉甲以软坚化结清理病理产物，还能软化骨刺（不包括消除骨刺）；再加入温经散寒除湿之要药独活、威灵仙对控制标实症状有其重要意义。临床反复运用疗效显著。

　　现代药理研究表明，独活、威灵仙、土鳖虫具有较强的镇痛、消炎作用，对物理和化学致痛的动物模型均有较好的镇痛作用。狗脊、当归、土鳖虫具有明显扩张血管作用，而当归、川牛膝还有活血和改善微循环的作用。我们对该方进行了现代中药药理研究，实验得出膝舒汤具明显的镇痛、抗炎及活血化瘀作用。

　　风寒湿阻者加防风12克，秦艽12克；痰瘀内停者加薏苡仁30克，赤芍15克，桃仁10克，红花10克；气血失调者加丹参15克，香附10克；湿热阻络者加苍术10克，黄柏15克，土茯苓30克，木通15克，地龙10克；肝肾亏虚偏阴虚者加枸杞15克，菟丝子15克；偏阳虚者加杜仲12克，淫羊霍12克。疼痛甚者加乳香10克，没药5克。

　　在煎水取汁后所剩药渣中加入海桐皮、海风藤、舒筋草、五加皮、乳香、没药祛风胜湿止痛，共奏活血化瘀、通畅气血、消肿止痛、缓解痉挛之功。

　　中药熏洗疗法是中医外治疗法之一，它通过药力和热力的有机结合，从皮到肉，从筋到骨，层层渗透，同时该法可使皮肤和患部的血管扩张，促进局部血液循环，促进水肿和炎症产物的吸收，从而使肿胀消失，疼痛缓解。再加上中药的透皮作用，可刺激皮肤的神经末梢感受器，缓解皮肤、肌肉、肌腱和韧带的紧张痉挛，从而达到镇痛作用，使关节及肢体活动灵活，早日恢复功能功能。在治疗膝痹病时配合中药熏洗治疗，能收到事半功倍之功效。