左心耳内存在丰富的肌小梁及梳状肌,血液易淤积于此。窦性心律时,左心耳因具有正常收缩和排空的能力,不 易形成血栓。房颤时左心耳的充盈和排空速度降低,导致血液在左心耳淤积,形成血栓的病理基础。研究提示,60%的风湿性心脏病房颤患者心脏性血栓来自左心耳,非瓣膜病房颤患者中90%以上血栓形成于左心耳[3]。因此,左心耳封 堵预防房颤患者血栓栓塞具有重要的理论依据。临床试验上使用较多的左心耳封堵装置主要有PLAATO(美国Ev3公司)、WATCHMAN(美国Atritech公司)和AMPLATZER Car-diac Plug(美国AGA公司)。
PLAATO封堵器以自动膨胀的镍钛记忆合金笼为骨架,表面覆盖可扩张的聚四氟乙烯膜,封堵器骨架上有数个锚状结构,有助于封堵器固定于左心耳开口处。PIAATO装置最早于2001年8月应用于临床,欧美多家中心使用PLAATO装置对华法林抗凝禁忌的脑卒中高危房颤患者行左心耳封堵。2009年Block等[4]报道了PLAATO封堵器植入术后随 访5年的1项试验结果,在纳入的“例患者中仅1例并发 症(心脏压塞)与植入手术直接相关,随访期间脑卒中/短暂 性脑缺血发生率为每年3.8%,低于CHADS:评分预测的年发生率6.6%。欧洲PLAATO研究入选180例房颤患者,其中162例患者封堵手术成功,6例患者出现心脏压塞,2例患 者死亡,随访期间脑卒中发生率仅为每年2.3%,显著低于预测的脑卒中发生率(每年6.6%),证实PLAATO系统预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性和安全性[5]。目前,PLAATO封堵器因为商业原因已经停产。
WATCHMEN封堵器为自膨式镍钛合金结构,周围有固定倒钩,但心房面由聚四氟乙烯多孔渗透膜覆盖。由美国Mayo医学中心牵头,59个研究中心参与,共纳入美国和欧洲的707例患者的PROTECT-AF研究比较了口服华法林抗凝与WATCHMEN封堵器预防脑卒中的疗效和安全性,平均随访18个月,研究结果显示,WATCHMEN封堵器预防脑卒中的有效性不劣于长期华法林抗凝治疗,但封堵组不良事件发 生率较华法林组高[6]。PROTECT-AF后续注册研究(CAP)提示,随着术者手术经验的积累,植入WATCHMEN封堵器的安全性可得到明显提高[7]。PROTECT—AF试验随访延长至2.3年时进一步证实,左心耳“局部”干预预防脑卒中的 疗效仍不劣于华法林[8]。PROTECT—AF试验还发现,不论入选患者之前是否接受过华法林抗凝治疗,左心耳封堵均显著改善患者生活质量[9]。对于口服抗凝药物有禁忌或不能耐受抗凝药物的房颤患者,ASAP注册研究也显示植入WATCHMEN封堵器预防血栓栓塞是安全、有效的[10]。
AMPLATZER Cardiac Plug封堵器为双碟样结构,由置于左心耳内的蝶形叶片和封堵左心耳口的蝶形帽组成。2011年,Park等[11]报道了欧洲地区应用AMPLATZER Car.diac Plug封堵器的试验结果,137例入选的非瓣膜性房颤患者中132例患者植入成功,10例患者发生严重并发症。2012 年,Lam等[12]研究显示,亚太地区20例植入AMPLATZERCardiac Plug封堵器的非瓣膜性房颤患者中,19例患者封堵成功,仅发生两例手术并发症:冠状动脉空气栓塞和食管损伤各1例;全部患者随访1个月时行经食管超声检查,证实左心耳封堵成功,且无封堵装置相关血栓形成;平均随访12.7个月期间未出现血栓栓塞事件或死亡事件。2013年,Urena等[13]随访20个月发现,对于口服抗凝药物禁忌、血栓栓塞高危的非瓣膜性房颤患者,使用AMPLATZER CardiacPlug封堵器显著降低血栓栓塞和出血事件,且随访6个月内无明显残余渗漏和器械相关血栓形成。
基于左心耳封堵预防血栓栓塞的循证医学证据,2012年ESC房颤指南已推荐长期口服抗凝药物治疗存在禁忌伴血栓栓塞高危因素的非瓣膜性房颤患者可考虑采用左心耳封堵预防血栓栓塞(II b类推荐)[14]。2014年AHA/ACC/ HRS房颤指南虽未对左心耳封堵预防血栓栓塞给予明确推 荐意见,但全面回顾了左心耳封堵预防血栓栓塞的最新临床证据[15],说明左心耳封堵预防血栓栓塞已经引起了专家组的重视。