第二步 正确选择药物
急性发作选镇痛药无优先
我国指南中推荐镇痛药一线药物是秋水仙碱和NSAID,ACR和EULAR推荐一线药多了一项糖皮质激素,而美国曾经回顾了30项随机对照研究[1]得出的结果是:NSAID、激素、秋水仙碱、ACTH和卡纳单抗治疗急性痛风均有效。故笔者认为,急性发作时镇痛药的选择,三者并无优先,可以根据患者喜好、相关禁忌症、先前治疗反应史选择用药。
痛风镇痛药的三大选择原则:
时机比种类更重要,用药越早越好(24h内);非甾类抗炎药需足量;秋水仙碱需适量。这是急性痛风发作期选择镇痛药的三大原则。
非甾体抗炎药和秋水仙碱不耐受的患者可采用以下方案:服用激素(0.5mg.kg·d),足量5~10d停,或者足量3~5天,逐步减量,7~10d停用。
根据ACR指南,不能口服药者可以关节腔内注射激素(剂量依关节大小决定),可以静点激素甲强龙0.5~2mg/kg·d,可以ACTH25~40U皮下注射,依治疗反应重复。
3种联合镇痛药用药方案:
(1)秋水仙碱+NSAIDS;(2)激素+秋水仙碱;(3)关节腔注射激素+口服激素/秋水仙碱/NSAIDS。不推荐NSAID+激素。剂量上两药均需足量,或一种足量+一种预防量。
VAS评分≥7分、尤其是多关节受累的患者,推荐起始联合镇痛,其他情况可以单药起始治疗,疗效不佳者换另一种或联合。
对于急性痛风首次治疗反应不佳、24h内疼痛评分改善<20%。一线药物更换治疗后仍旧无效的患者可使用白介素1受体拮抗剂:阿那白滞素(连续3天,皮下注射)、利纳西普(每周皮下注射)、卡纳单抗(皮下注射、单剂量)。
痛风降尿酸治疗的指征:
纵观我国指南、EULAR指南、ACR指南,降尿酸治疗指征无非3方面:发作数、痛风石、有无肾病。根据指南指征,笔者结合个人经验,认为可按照以下标准进行降尿酸治疗:
何时开始加用降尿酸药?
传统观点认为,急性发作期的血尿酸水平变化可加重痛风发作,但此观点缺乏循证医学证据,缺乏大样本临床研究,国内亦无相关研究发表。笔者认为,降尿酸治疗推后3~4周,对长期疗效的影响并不大。
研究[2]结果显示,别嘌醇急性期应用不会影响急性缓解期、不增加急性复发率。
降尿酸药已加上,痛风再次发作怎么办?
已服降尿酸药者发作时应继续用药,以免血尿酸波动,延长发作时间或引起转移性发作。
首选哪种降尿酸药?
EULAR和ACR指南推荐首选黄嘌呤氧化酶抑制剂(别嘌醇或非布司他),次选丙磺舒,也可联合用药。而中国和日本指南中推荐抑制生成药及促尿酸排泄药均是一线药,应根据患者尿酸代谢情况来定,尿酸排泄不良型以促尿酸排泄药为主,尿酸合成过多型应以抑制尿酸合成为主。
而苯溴马隆因其疗效明显优于丙磺舒和别嘌醇,且药物相互作用少、副作用低、对肾功的要求也低(仅要求Ccr>25ml/min),故为促尿酸排泄药中的首选药。
难治性痛风可联合用药:
促尿酸排泄药+抑制尿酸合成药:别嘌醇(200~600mg/d)+苯溴马隆(100mg/d)/丙磺舒(0.5g/d)/RDEA594(200~600mg/d)方案;RDEA594(600mg/d)+非布索坦(40~80mg/d)方案。
两种抑制尿酸合成药之间的联合:别嘌醇(100~300mg/d)+BCX4208(20~80mg/d)方案。