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【关键词】 水蛭；脑血管病；综述 随着老龄人口的增加,脑中风患病率呈逐年上升趋势[1],全部脑卒中疾病中,其中缺血性卒中约占80%[2]。关于缺血性中风溶栓外的药物治疗,主要是抗凝和抗血小板；但肝素类抗凝药物及抗血小板聚集药物阿司匹林、噻氯匹啶等药使用过程中的副作用和遇到的麻烦,使神经科医师又感到无奈。水蛭是一味传统的活血化瘀中药,具有纠正微循环、改善脑部缺氧、降低血压及抗动脉粥样硬化等作用,广泛应用于心脑血管疾病治疗[3]。随着水蛭作用机制的研究深入和药用范围的不断开发,水蛭配伍或单用防治脑血管疾病的各种剂型逐渐增加,现将其研究现状报道如下。 1 传统中医学对水蛭治疗中风病的认识 传统中医学认为,内伤七情,外感六淫,跌扑损伤皆能导致脏腑功能失调,阴阳失于平衡,进而产生气血乖违,痰瘀互结,引发中风、痴呆、癫狂、头痛等一系列疾病。其中瘀血留滞,阻于脑窍贯穿于脑病始终,因此,治疗脑病重在“疏其血气,令其调达,而致和平”(《素问·至真要大论》)。 水蛭始载于《神农本草经》(以下简称《本经》),历代本草均有记述。《本经》谓水蛭：“味咸,平。”《名医别录》曰其：“苦,微寒,有毒。”《本草纲目》说其：“入肝经血分。”《要药分剂》曰其：“入肝、膀胱二经。”综合各家所述,水蛭味苦咸而腥,性微寒,入肝、膀胱两经,功能破血瘀、散积聚、通经脉、利水道,临床用治蓄血,癥瘕,积聚,妇女经闭,干血成痨,跌扑损伤,目亦痛,云翳等症。其散瘀活血之力尤强而又不伤气分。张仲景用其与虻虫、桂枝等药配伍祛邪扶正,治疗“瘀血”、“水结”之证,创制了大黄蟄虫丸、抵当丸等成药,至今仍发挥着重要作用。近代名医张锡纯曾专门赞叹水蛭的功效,说它“存瘀血而不伤新血,纯系水之精华生成,于气分丝毫无损,而血瘀默然于无形,真良药也”。 2 临床研究 著名医家朱良春以善用虫类药而享誉国内外,朱老常以水蛭配伍地龙、参三七,制成散剂或装胶囊口服,治疗血瘀痰凝之高脂血症、高黏血症、冠心病、脑梗死、中风后遗症、高血压病[4]。上海颜德馨教授也擅用水蛭调气活血,颜师认为水蛭可长期服用而不伤正气。他在治疗脑病时,强调邪去则正安,治疗中风、痴呆等疾患以水蛭1.5～3 g,研粉吞服,辅以通天草,轻清上逸,引药入脑[5]。王氏等[6]用水蛭配伍五爪龙等药物治疗阳虚水泛、痰瘀阻络型心衰和气虚痰瘀型胸痹,收到满意效果,体会到水蛭入血分而不伤气分,具有破瘀血而不伤新血的特点。 在文献挖掘和个案经验介绍的同时,应用现代医学科学方法研究水蛭治疗中风的论著也不断见诸杂志。王氏等[7]观察水蛭治疗脑卒中的疗效,将400例急性缺血性脑中风患者随机分为两组,治疗组212例,口服水蛭配伍黄芪、地龙等药组成的神脑康胶囊；对照组188例,口服脑益嗪片,观察8周。结果,治疗组治疗后神经功能缺损评分显著高于对照组(P＜0.01), HDL、apoA与对照组相比显著升高(P＜0.01),LDL、apoB与对照组相比下降明显(P＜0.05)。证实了水蛭制剂治疗急性缺血性脑中风能明显改善神经功能缺损程度,并能使患者的脂代谢紊乱得到改善。 李氏[8]运用循证医学方法对疏血通注射液、通心络胶囊、单味水蛭制剂、脑心通胶囊、血栓心脉宁胶囊等7种单复方水蛭制剂治疗急性期缺血性脑卒中的临床疗效采用临床总有效率、神经功能缺损评分、日常活动能力评分中的1项或几项指标进行了疗效的系统评价。评价结果显示,对于急性期缺血性脑卒中患者,疏血通注射液在提高临床疗效、改善神经功能缺损状况、提高日常活动能力方面均显示出较好的治疗作用。 水蛭不仅对脑中风有治疗作用,对外周神经的作用也逐渐得到验证,钮氏等[9]观察了16例活血通脉胶囊治疗糖尿病神经病变的疗效,发现正中神经和腓总神经运动传导速度、正中神经和腓浅神经感觉传导速度4项神经传导速度,治疗前后比较差异有统计学意义,P＜0.01。活血通脉胶囊的主药是水蛭,结果提示本药有强烈的溶解血栓、降血脂、改善血液流变性、降低血液粘度和抗凝作用,它可以有效地改善微循环,促进周围神经损伤的修复,进而改善诸多临床症状。 古今名家的经验告诉我们,在中医临床上用单味水蛭或配伍复方,口服给药,治疗心脑血管疾病疗效显著。 3 实验研究 1963年版《中华人民共和国药典》(以下简称《中国药典》)开始收录水蛭科动物俗名为蚂蟥(Whitmania pigra,即宽体金线蛭)、柳叶蚂蟥(W.acranulata,即尖细金线蛭)和水蛭(Hirudo nipponica Whitman,即日本医蛭)的干燥全体入药。在2005年新版《中国药典》始将抗凝血酶活性作为质量检测标准。水蛭及其唾液中除了含有熟知的水蛭素以外,还有多种生物活性成分,包括蛋白酶、蛋白酶抑制剂、血小板聚集抑制剂、血小板黏附抑制剂等。 作为一种抗凝防栓良药,水蛭素(hirudin)特别是重组水蛭素的研究日益深入。针对水蛭素存在的一些缺陷,如半衰期短、临床应用时还存在一定的出血危险、预防动脉血栓的效果并不理想等,一些新的水蛭素衍生物、重组水蛭素模拟肽都在研发中,同时对水蛭素的不同给药途径/方式及新剂型的研究也在深入开展[10-11]。牛氏等[12]为观察不同水蛭制剂对早期脑梗塞的作用,采用健康雄性Wistar大鼠作为试验对象,将其分为正常对照组、假手术组、模型组、粗粉组和细粉组等5组,造模后,检测各组大鼠超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、内皮素(ET)水平及血小板最大聚集率(MPAR)。结果急性脑缺血大鼠自由基反应加强,血管内皮损伤严重,血小板活性加强,与正常对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。水蛭预处理对上述损伤有抑制作用,水蛭微粉优于水蛭粗粉(P＜0.05、P＜0.01)。两种水蛭制剂对大鼠急性脑缺血各项损伤指标均有改善,且以超微粉碎水蛭更为明显,水蛭微粉较水蛭粗粉更能有效地改善脑缺血梗死损伤、提高临床疗效,提出药物的释放、吸收与其分散状态有关,肯定了水蛭微粉临床应用的价值,进一步深化了水蛭的药理内容,证实了超微粉碎技术的实用价值,为优选中西医结合治疗脑梗塞方案提供了可靠的依据。 然而,这些疗效确切的水蛭制剂多为干燥药材原粉制成的中成药,或经水煎煮提取制得的粗提物,其中药效学研究主要集中在水蛭素类成分上,但水蛭素类成分只存在于吸血类水蛭中,而蚂蟥、柳叶蚂蟥等非吸血水蛭中不含水蛭素类成分,而且水蛭素在口服后易破坏失活,因此生物利用度低。近几年蚂蟥、柳叶蚂蟥等非吸血水蛭实验研究发现,口服后的作用疗效确切,说明水蛭还有另一些活性成分或部位。水蛭中肽类成分的发现和作用越来越受到临床和药物研究者的关注。 |
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