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为了适应医院发展需要，促使全院职工牢记医疗服务宗旨，真正树立“以病人为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，保证医疗安全，巩固医院管理年及医疗质量万里行活动的成果，促进医院健康、稳定、持续发展，医院决定在全院开展“提高医疗质量，改善医疗服务”专项活动。为确保活动取得成效，特制定本方案。 一、指导思想 贯彻落实党的十七大精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量，改善医疗服务，努力为人民群众提供安全、优质、高效、便捷的医疗服务。 二、组织机构
专项活动领导小组： 成 员：叶 凤 肖常青 李慕军 刘志明 罗杰峰 伍伟锋 曾志羽 黄 佳 罗佐杰 领导小组下设办公室 设在医务部： 副主任：唐卫中 陈俊强 办公室成员： 黄 燕 黄 玉 程 鹏 劳 山 应燕萍 黄伟贞 郑文军 覃金爱 钟小斌 曾自三 刘祖军 张立明 吴 易 陈茂伟 梁 冰 领导小组及办公室职责：负责制定全院开展专项活动方案；协调、监督、指导全院各行政职能科室、临床、医技科室开展专项活动工作。 三、活动目的 提高医疗质量，保障医疗安全，争创优质服务。 四、活动范围和活动时间 （一）活动范围: 全院所有科室 （二）活动时间：2010年3月到2010年10月 五、活动内容 针对“2009年医院管理年暨医疗质量万里行”活动、“2009年卫生系统行风检查”及“2009年全国三级综合医院病历质量评比”中我院存在的问题，结合《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医若干意见的通知》要求，此次专项活动内容有如下六个方面共32条： （一）依法执业，行为规范，杜绝无证医务人员单独从事管床及值班等医疗护理活动 （二）落实医疗核心制度，巩固基础医疗质量 1、严格按照卫生部 2、严格执行三级医师查房制度：住院医师对所管的病人每日上、下午及晚上至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(病重患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；危重患者每天、病重患者至少2天、病情稳定的患者至少3天记一次病程记录。 3、严格执行会诊制度：急会诊在10分钟内到位。 4、严格执行三级医师管理负责制：观察病人病情要细致，处理病人要及时。抢救病人或出现特殊医疗情况应及时上报，上级医生接到抢救病人报告后在10分钟内到位。 5、严格执行首诊负责制：保证急诊绿色通道通畅。 6、提高手术室使用效率：上午第一台常规手术在8：30前开台，手术接台间隔时间不超过1小时。 7、出门诊医师要求是高年资本院住院医生及以上职称医生；门诊医生按时出门诊，不能迟到或早退。 8、严格执行处方点评：按照卫医管发〔2010〕28号《医院处方点评管理规范（试行）》要求，规范门诊处方，杜绝出现不规范处方、用药不适宜处方或超常处方。医保处方按医保有关规定执行。 9、规范门、急诊病历和疾病证明的书写。 10、认真落实门诊预约工作，科室要安排预约门诊医生，未经门诊 办公室批准，医生不能无故缺诊。 11、禁止给住院病人开具处方到门诊取药回病房使用。 12、落实临床科室、检验科危急值报告制度。 13、医技科室及时出具检查报告。 14、超声诊断科出具报告的上级审核医生要亲自诊察病人。 15、急诊床边片、急诊床边心电图和急诊床边超声检查要在30分钟内到位。 16、药剂科药剂师处方调配避免差错，不发放过期药品。 17、职能科室接到临床、医技科室上报情况应及时响应、处置并反馈。 18、认真执行《广西医科大学第一附属医院医疗纠纷管理暂行规定》,防范医疗纠纷。 （三）落实护理核心制度，巩固基础护理质量 1、护士值班时必须认真履行岗位职责，不能做与岗位职责无关的事。 2、当班的护士认真巡视、观察病人，病人病情变化及时报告医生。 （四）医院感染管理 1、按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期预防应用抗菌药物指南》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，围手术期预防性抗菌药物合理应用，尤其是Ⅰ类切口（清洁切口）手术抗菌药物预防的合理应用。 2、积极预防医院感染暴发事件的发生，一旦发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发事件，应及时上报，并积极处理。 3、严禁私自处理或出卖医疗废物。 （五）医德医风 1、服务态度好，语言文明礼貌，没有出现生、冷、硬、顶、推现象。 2、维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。 3、认真履行行风建设责任，严禁医务人员介绍患者到其他单位检查或住院治疗，损害医院利益。严禁开具虚假医疗证明或书写虚假医疗文书。 （六）后勤服务与设备保障 1、水电方面接到紧急报修电话后，维修人员应在15分钟内赶到。 2、电梯方面接到紧急报修电话后，维修人员应在15分钟内赶到。 3、医疗设备科在正常班时间接到临床科室医疗设备紧急报修电话，工程师应在10分钟内响应；正常班外接到医疗设备紧急报修电话，应在20分钟内响应。 4、紧急医疗需领用医用物品的，设备仓库正常班内随到随领，正常班外仓管人员30分钟内到位。 5、计算机管理中心在正常班时间，接到临床医技科室计算机系统报修电话，值班工程师应在30分钟内安排处理，在配件到位的情况下，简单故障30分钟内完成。正常班外接到临床医技科室计算机系统报修电话，在配件到位的情况下应在60分钟内完成处理。 6、计算机管理中心严格遵守医院规定的退单流程，在正常班时间，普通权限20分钟内完成，特殊权限40分钟内完成。正常班外，普通权限30分钟内完成，特殊权限60分钟内完成。 六、开展专项活动的具体措施 （一）对专项活动内容考核与处理办法 医疗方面 1、发现科室存在无执业资格人员单独管床或值班的，给予病区正、副主任、总住院医生全院通报批评并扣发病区正、副主任半年岗位绩效奖金；再次违反的，给予病区正、副主任行政处分。值班人员不在岗或在岗但做与岗位职责无关的其它事情的，给予当事本院医生全院通报批评，扣发当月劳务费并离岗学习两周；若是研究生违反，给予当事研究生全院通报批评并上报研究生院，扣发一个月生活补贴、离岗学习两周；若是进修医生违反，给予全院通报批评并扣发一个月生活补贴。发现再次违反的，给予当事医生全院通报批评并扣发二个月劳务费、离岗学习两周；若是研究生再次违反，给予全院通报批评并上报研究生院、扣发二个月生活补贴、重新轮转该科，若是进修医生再次违反，给予终止进修。 2、发现科室一次首次病程记录未在8小时内完成的或入院记录、手术记录未在24小时内完成的、首次医患沟通未在48小时内完成的，给予当事本院医生全院口头通报批评并扣款500元；若是研究生或进修医生，给予全院口头通报批评并停发一个月生活补贴。发现再次违反的，给予当事本院医生全院通报批评并扣款1000元、离岗学习两周；若是研究生，给予全院通报批评并上报研究生院、扣发二个月生活补贴、重新轮转该科；如是进修医生，给予终止进修，同时给予病区全院通报批评并扣病区正、副主任当月岗位绩效奖金的50%，给予病区总住院医生全院口头通报批评及扣款1000元。发现乙级病历一份扣当事科室3000元，发现丙级病历一份扣当事科室5000元。 3、急会诊未在10分钟到位的，给予当事医生全院通报批评并扣款1000元，若因此造成不良后果的，根据情节轻重由医院办公会议决定或相关法律条例处理。 4、未严格执行三级医师查房制度的，每次扣当事医师200元；观察病人病情不细致、处理病人不及时的、抢救病人或有特殊医疗情况时未及时上报上级医师的、上级医生接到抢救病人报告后没有在10分钟内到位的，给予当事医生全院通报批评并扣款1000元，若因此造成不良后果的，根据情节轻重由医院办公会议决定或相关法律条例处理。 5、不落实首诊负责制，急诊绿色通道不通畅的，给予当事医生全院通报批评并扣款1000元，若因此造成不良后果的，根据情节轻重由医院办公会议决定或相关法律条例处理。 6、第一台常规手术开台时间超过上午8：30未开台或手术接台间隔时间超过1小时未接台开刀的，给予科室全院口头通报批评并给当事人扣款500元；若因为麻醉科或手术室的原因，给予麻醉科或手术室相同处罚。 7、出门诊医师要求是高年资（≧3年）本院住院医师及以上职称医生，发现1例违反，给予科室或病区全院通报批评并扣科室或病区正、副主任当月岗位绩效奖金的50%。 8、门诊医生不按时出门诊或早退的，违反一次，给予当事医生全院口头通报批评并扣款100元，违反二次及以上的或无故不出门诊的，给予当事医生全院通报批评并扣款500元，同时到医德医风办公室夜间学习三个晚上。 9、发现门诊不规范处方1份，给予当事医生扣款100元；发现用药不适宜处方或超常处方1份，给予当事医生扣款200元，如是医保处方违规导致医院被罚款的，除给予当事医生扣款200元外，另医院被罚部分的费用由当事医生承担；若再次违反的，除扣款外，给予全院口头通报批评并到门诊办公室夜间学习三个晚上。 10、发现门、急诊病历、疾病证明书书写不合格1份的，给予当事医生扣款100元；若再次违反的，除扣款外，给予全院口头通报批评并到门诊办公室夜间学习三个晚上。 11、不经医院预约诊疗服务办公室（门诊办公室）批准，医师无故缺诊，每次扣当事人200元。 12、不按既定门诊排班出预约门诊的，每次扣当事人200元。 13、科室不按时递交预约门诊排班表，影响预约诊疗服务的，每次扣科主任200元。 14、医务人员不按照卫生部关于预约挂号优先就诊原则安排病人就诊，影响恶劣的，每次扣当事人200元。 15、预约诊疗服务专窗工作人员用预约热线电话办理私事的，发现一次，扣当事人500元。通过预约号谋取私利的，一经发现，扣当事人500元，全院通报批评。 16、禁止病区给住院病人开具处方到门诊取药回病房使用，如有违反的，给予科室或病区全院通报批评并扣发正、副主任当月岗位绩效奖金。 17、临床科室、检验科危急值报告制度未落实的，给予当事人员全院通报批评，并扣款1000元；若因此造成不良后果的，根据情节轻重由医院办公会议决定或相关的法律条例处理。 18、医技科室未及时出具报告的，发现1份扣当事人500元。 19、超声诊断科上级审核医生未亲自诊察病人，发现1例扣当事医生500元。 20、急诊床边片、急诊床边心电图、急诊床边B超30分钟到位，如有违反，给予当事人全院通报批评并扣款1000元；若因此造成不良后果的，根据情节轻重由医院办公会议或相关的法律条例处理。 21、药剂科药剂师处方调配差错出现1例扣当事药师每人200元；当月再次出现1例扣当事药师每人500元，扣药剂科分管主任当月50%的岗位绩效奖金。出现发放过期药品1例扣当事药师每人200元；当月再次出现1例扣当事药师每人500元，扣药剂科分管主任当月50%的岗位绩效奖金。造成严重后果的，根据情节轻重由医院办公会议决定或相关的法律条例处理。 22、职能科室接到临床、医技科室上报情况应按医院行政效能建设的要求及时响应、处置及反馈。未及时响应、处置及反馈的扣当事人200元；再次出现1例扣当事人每人500元，扣当事科室主管主任当月50%的岗位绩效奖金。 23、活动期间临床科室或病区出现医疗纠纷2次及以上的，暂停科室或病区正、副主任外出参加会议或会诊（医院派出除外）半年。 护理方面 1、发现无执照护士单独值班，给予科室护士长全院通报批评，扣护士长半年岗位绩效奖金。 2、护士值班做与岗位职责无关的事，首次违反给予当事护士全院通报批评，扣发当月劳务费，离岗学习两周；若是研究生违反，给予当事研究生全院通报批评并上报研究生院，扣发一个月生活补贴、离岗学习两周；若是进修护士违反，给予全院通报批评并扣发一个月生活补贴；发现再次违反的，给予当事护士全院通报批评并扣款二个月劳务费、离岗学习两周；若是研究生再次违反，给予全院通报批评并上报研究生院、扣发二个月生活补贴、重新轮转该科；若是进修护士违反，给予终止进修。 3、护士巡视不到位、观察病人病情不细致、病人病情变化未及时报告医生、处理病人不及时的，给予当事护士全院通报批评并扣款1000元。造成严重后果的，根据情节轻重由医院办公会议决定或相关的法律条例处理。 医院感染 1、Ⅰ类切口（清洁切口）手术抗菌药物预防的合理应用：发现1例不合理应用给予科室或病区全院通报批评并扣科室500元，再次违反的，扣发科室或病区正、副主任当月岗位绩效奖金。 2、出现疑似医院暴发或医院感染暴发事件应及时上报，科室不及时上报扣科室1000元，并给予当事人全院通报批评并扣款500元，由此造成严重后果，根据情节轻重由医院办公会议决定或相关的法律条例处理。 3、私自处理、出卖医疗废物或输液瓶的，给予当事人全院通报批评并扣款5000元。 医德医风 1、凡被投诉服务态度差，或对病人有生、冷、硬、顶、推现象，经核查属实的，责令作出书面检查，扣发劳务费300元/次；情节较重的，给予离岗到医德医风办公室学习三个晚上,扣发劳务费500元；情节严重、被新闻媒体曝光、影响医院形象的，扣发当月劳务费、待岗1—3个月、取消当年评优和评定职称资格、年度考核不合格。凡是与病人或家属发生争吵的，工作人员上班时间互相争吵的，扣发劳务费500元/次；情节严重的根据医院办公会议决定或相关法律条例处理。 2、在向病人进行满意度问卷调查时，凡出现患方不知道其主管医生姓名的扣当事人200元/次；主管医生未与患方进行过医患沟通的扣当事人200元/次。 3、凡发现未经患方签字同意就使用大额医疗费用项目（指单种单次药品费用＞300元、单项检查或治疗费＞500元、特殊贵重的单项一次性耗材1000元以上、门诊药品处方150元以上等）的扣开单医师200元/次、收取不合格处方费用的收费员100元/次、发放不合格处方药物的药剂师100元/次；医保病人未经患方签字同意就使用自费医疗项目的，扣开单医师200元/次，产生的自费费用由开单医师负责。 4、医师私自介绍患者到其他单位检查、住院治疗谋取个人利益或开具虚假医疗证明的，给予当事医师全院通报批评、扣款2000元／例，离岗学习两周；情节严重的根据医院办公会议决定或相关法律条例处理。 后勤服务与设备保障 1、水电方面接到紧急报修电话后，维修人员无故不能在15分钟内赶到的，扣当事人200元/次。 2、电梯方面接到紧急报修电话后，维修人员无故不能在15分钟内赶到的，扣当事人200元/次。 3、因维修人员无故未及时到场或不到场，导致水电、空调、电梯方面的故障影响到医疗工作的，给予当事人全院通报批评、扣款500元/次；再次违反的，给予当事人扣款1000元／次、全院通报批评，同时给予科室通报批评、扣发后勤办公室正、副主任当月50%岗位绩效奖金。造成不良后果的，根据情节轻重由医院办公会议决定给予相应处理。 4、在正常班时间，接到临床科室医疗设备紧急报修电话，设备科工程师无故超过10分钟内响应的、正常班外接到医疗设备紧急报修电话，无故超过20分钟响应的，对当事工程师扣款500元；再次违反的，对当事工程师扣款1000元、全院通报批评，同时给予科室全院通报批评并扣发科室正、副科长当月50%岗位绩效奖金；造成不良后果的，根据情节轻重由医院办公会议决定给予相应处罚。 5、紧急医疗需领用医用物品的，设备仓库正常班内随到随领，正常班外仓管人员30分钟内无故不到位的，给予当事人员扣款200元／次；再次违反的，给予当事人员扣款500元／次、全院通报批评，同时给予科室全院通报批评并扣发科室正、副科长当月50%岗位绩效奖金；造成不良后果的，根据情节轻重由医院办公会议决定给予相应处理。 6、计算机管理中心正常班时间接到临床医技科室计算机系统报修电话，值班工程师应在30分钟内安排处理，在配件到位的情况下，简单故障30分钟内完成。正常班外接到临床医技科室计算机系统报修电话，在配件到位的情况下应在60分钟内完成。无故超过上述时间范围响应的，对硬件维修组扣款200元/次。再次违反的，对硬件维修组扣款500元/次，给予科室全院通报批评并扣发科室正、副科长当月50%岗位绩效奖金。造成不良后果的，根据情节轻重由医院办公会议决定给予相应处理。 7、计算机管理中心严格遵守医院规定的退单流程，在正常班时间，普通权限20分钟内完成，特殊权限40分钟内完成；正常班外，普通权限30分钟内完成，特殊权限60分钟内完成；无故超过上述时间范围响应的，对软件组扣款200元/次；再次违反的，对软件组扣款500元/次，同时给予科室全院通报批评并扣发科室正、副科长当月50%岗位绩效奖金。造成不良后果的，根据情节轻重由医院办公会议决定给予相应处理。 （二）专项活动奖励措施 1、每月评选 “优秀住院病历书写奖” 10名，每人奖励1000元。 2、每月评选“门诊病历优秀书写奖”2名，每人奖励500元。 3、活动结束后评选10名优秀员工、10名优秀服务之星、10名最佳住院病历书写者、10名优秀管理者、10个优秀科室奖，并给予重奖。 七、活动步骤 （一）动员部署阶段（2010年3月） 完成“提高医疗质量，改善医疗服务”专项活动的准备、动员和组织发动工作。 （二）组织实施阶段（2010年4月—2010年9月） 医院组织对各科室开展专项活动情况进行指导、检查，及时总结和推广专项活动的好经验、好做法和先进典型，有序推进，确保成效。按照专项活动内容考核办法，医院专项活动办公室每月都要组织督导检查或抽查活动开展情况，并及时处理和奖励相关人员和科室。 （三）总结阶段（2010年10月） 医院对各科室的专项活动开展情况进行总结，形成专项活动总结报告，评选专项活动先进个人及科室。组织召开活动总结表彰会，推广好的做法和先进经验。同时，研究进一步建立健全医疗质量、医疗服务管理的长效机制。 八、工作要求 1、高度重视，宣传发动到位。全院干部职工要高度重视这次专项活动，中层干部要带头学习和理解专项活动方案，并尽快传达到全院职工，做好宣传发动工作，营造浓厚的活动氛围。 2、创新形式，发挥典型作用。在开展专项活动过程中，各科室要不断创新和丰富活动的内容和形式，对于好的做法和经验，要及时进行交流、宣传。 3、以点带面，确保取得实效。在活动过程中，以点带面，贯彻落实到位，确保取得 “全院医疗质量明显提高，医疗服务明显改善”的活动效果。 |
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