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 治胆勿忘脾胃，兼顾先天之本，其用药特点有广泛的临床意义。中焦脾胃为气机升降之枢，但脾胃之气的升降运动亦有赖于肝胆之气的疏泄，脾无肝胆不能升清，胃无肝胆不能降浊。《医贯》云：“脾能化湿升清，全借少阳相火之无形者。”脾胃有病可以影响到肝胆，肝胆功能失调亦可以影响到脾胃，脾气健运则消化吸收功能良好，身体健康，若脾失健运，则消化吸收功能减弱，临床上肝胆病患者常出现食少、腹胀等症，均由脾失健运引起。朱教授深知“见肝之病，则知肝当传脾”之理，提出治胆勿忘脾胃，这亦体现了“务必先安未受邪之地”的防治原则。 胆病从肝论治是中医治疗胆道疾病的基本原则，肾为先天之本，与肝的关系极为密切，有“肝肾同源”之说，肝藏血，肾藏精，藏血与藏精的关系实际上是精血相互滋生和相互转化的关系。肝肾阴阳之间的关系也极为密切，肝肾阴阳，息息相关，相互制约，协调平衡，在病理上也相互影响，如肾阴不足可以引起肝阴不足，阴不制阳而致肝阳上亢，即“水不涵木”，如肝阴不足，可导致肾阴亏虚，而致相火偏亢，反之，肝火太盛也可下劫肾阴，导致肾阴不足的病理表现。 肝移植现已成为治疗终末期肝病的常规手段。胆管结石是肝移植术后常见的并发症之一，其结石大多为泥沙样，胆道镜、十二指肠镜难以取出或取尽，治疗十分棘手。行肝移植术前，原发基础疾病已令患者元气大伤，复因肝移植这一复杂手术打击以及术后抗排异反应等治疗，可谓心肝脾肺肾俱虚，气血阴阳津精均损，治疗难以兼顾。临床上胆道术后综合征患者常出现食少、腹胀，这都是影响了脾的运化功能，失其健运而产生的后果。并且这两类患者往往病程缠绵，久必及肾。因此，朱教授在治疗中始终不忘“肝肾同源”“知肝传脾”，时时顾护先后天之本。 临床用药补肾滋阴多用熟地黄、山茱萸、怀山药；助阳常选仙茅、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、胡芦巴等温润之品，以防过燥劫阴。熟地黄补血养阴、填精益髓，山茱萸补益肝肾，山药益气养阴、补脾肺肾等，是取“六味地黄”之意，并喜用何首乌、枸杞二物，《本草纲目》云：“此（首乌）气温味苦涩，苦补肾，温补肝，涩能收敛精气，所以能养血益肝，固精益肾。”枸杞能滋补肝肾，对肝肾阴虚之证尤为适宜。 朱教授尤重补益后天，常谓后天为人之本，最为要紧。药食得进，病体康健，全赖脾胃之运化，不可妄伐，应时刻顾护。治疗胆病“当先实脾”。临证之时，朱教授善用黄芪、太子参、白术、茯苓、薏苡仁、砂仁等甘缓辛补之品，以建立中气，补助肝气。应用疏利、滋阴之剂，更不忘兼以运脾，以防理气伤脾或滋腻碍脾。临床用药每以白术、白芍同用，白芍养血敛阴，柔肝止痛，白术补气健脾，两者合用，可达到疏肝健脾之功效，另配半夏、茯苓、甘草，是为“四君”之法。 胆管癌中医无此病名，但据其临床表现及体征，可归属于“胁痛”“腹痛”“黄疸”“积聚”“癥瘕”等范畴。朱教授认为，胆管癌病机较复杂，临床实难见到单一的病机，多表现为寒热混杂，虚实夹杂，而正虚邪陷，以虚为主是其主要病机特点。大凡肿瘤的形成都是在人体正气虚弱的情况下，邪毒因虚而入，导致气血运行失常，日久则气滞血瘀，气血痰湿交结成块，致使癌瘤发生，亦即“邪之所凑，其气必虚”“正气虚则成岩”之理，胆管癌的发病亦然。事实上，迄今胆管癌的早期诊断仍很困难，这是因为早期常无特异的症状，而且目前临床仍缺乏特异的检查手段，无论B超还是较为先进的CT或MRI等影像学检查都难以明确鉴别出早期胆管癌与胆道良性疾病，致使临床发现胆管癌时往往已是中晚期，此时人体正气早已衰败，故而朱教授于临床诊治之际首推扶正之法。 胆囊结石见肝阴不足之证者，朱教授常用生地黄、枸杞、何首乌等。生地黄甘、苦、寒，归心、肝、肾经，能清热凉血，养阴生津。《本草衍义》言其“凉血补血，补益肾水真阴不足”。枸杞甘、平，归肝、肾经，能滋补肝肾，益精明目。何首乌苦、甘、涩，微温，归肝、肾经，制用能补益精血。三者合用，共奏养阴凉血、滋补肝肾之功。除补阴外，朱教授还常与补气药同用，使气阴互滋。太子参、黄芪补气助阳，以助阴升。“见肝之病，知当传脾”，朱教授常用太子参、半夏、茯苓、甘草，取“四君”之意，体现“务必先安未受邪之地”的原则。 临床上胆道术后综合征属阴虚者的比例较高，究其因大致有两个方面：一是术前因素，胆石症间歇期，邪浊留恋，易暗耗阴血；急性发作期，邪从燥化，燥热伤阴，此所谓“久病必虚”“阴精难成而易亏”之理。《金匮翼·胁痛统论》云：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥则经脉失养而痛。”可见肝阴不足是胆石症的重要发病机理之一，加之医者施以大量疏肝理气、清热燥湿、凉血解毒之品，更易伤津耗血，劫伤肝阴，而留肝阴不足之患。二是手术因素，胆络直接连接于肝，手术直接伤及肝脏的形质和经络气血，正气受损，则生津不足，阴液匮乏，津血同源，血亏必致阴虚。胆汁为人体阴液，若引出体外而不得回，阴津进一步损伤，又添新创。胆道术后综合征的病机以阴虚为主，因此治疗当以益气养阴、养肝柔肝之法。临床用药朱老擅长使用药对，每于方中加太子参、黄芪，太子参味甘微苦，补气生津，黄芪补气升阳，以助阴生，乃“阳生阴长”之意。对于肝阴严重不足者，则重用养阴益气之品，如南北沙参、石斛等。 |
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