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女子经水失调，多从冲任失调立论，治法以养血居多。叶天士崇张景岳“三本”学说，即冲脉为月经之本，阳明为冲脉之本，心脾为生化统摄血脉之本。认为冲脉为血海，经水由血液所化，而冲脉又赖胃气为其化源，心脾为其统摄，且女子以肝为先天，所以，妇人化源充沛，冲任盈满，情志舒畅，气血通调，经水自能常至。反之，若是化源不足，血海一亏损， 心脾不能统摄，便可影响冲脉而致月经不调。倘若肝气横逆，侵犯胃气，可令化源窒塞；或是肝血不足，或者肝的调血功能障碍，亦可直接影响胃气、心脾、冲脉而导致月经不调。于是，调经不但应重视调治心脾、胃气、冲脉“三本”，而且要重视调肝。肝气顺，气机调， 脾胃健，化源充，血海盈，气血和畅，月事当调，这便是天士调经的学术思想。本文主要对《临证指南医案》中调经案做浅析探讨。 1.明确病机 《临证指南医案》中叶天士极为重视月经不调的病因病机，案中详细记载了叶天士审证求因的过程，对病因病机分析透彻。如叶天士在《临证指南医案·卷九·调经》门的医案记录中，记载了“怀抱不畅”、“郁伤肝脾”、“多愁闷”、“情志郁伤”等病因病机，明确提出了由于情志因素而引起的肝的生理功能异常，从而导致月经疾病及其它疾病的产生。 2.调理肝脏 在他所治疗的月经病病案中，有多案是通过调理肝的生理功能进行治疗的，他明确提出“女子以肝为先天也”，说明肝与月经有着密不可分的关系。一年轻女性月经先期、不育， 伴有肌肤刺痛不固定，叶天士诊为因“情怀少欢悦，多愁闷，郁则周行之气血不通”所致， 治疗上采取以通为治的方法，选用川芎、当归、肉桂、生艾、小茴香、茯苓、生香附、山楂等药物，配合益母膏丸，疏肝、行气、活血，使肝气舒，血脉通，气血调和，冲任相资，胞宫得养，月经调和。 3.注重调理脾胃 脾胃为气血生化之源，气血是产生月经的重要物质基础。脾胃健旺，摄纳运化正常，则气血充沛，冲任充盈，月经的生成及经量才能正常。当脾胃虚弱，化源不足时，则气血冲任亏虚，必然导致月经量少，经期延后，甚至经闭等证。对于此类症候，叶天士常常取仲景建中汤加减治疗。如孙案，患者经迟腹痛，诊为奇脉下损所致，治疗先用当归建中汤以培中土，补气血，使气血充沛后，再调治奇经八脉。此案虽寥寥数语，却体现了叶士治病从本的治病思想，因为只有通过培补中焦脾胃，才能使气血冲任充盈，从而使月经恢复正常。 4.调理冲任为重 叶天士认为：“凡女人月水，诸络之血，必汇集血海而下。血海者，即冲脉也，男子藏精，女子系胞。不孕、月经不调，冲脉病也。”明确指出了冲脉对于女性的重要性，故当冲脉功能发生异常时，可引起女性一系列疾病的产生。他治一女子“气冲心痛，呕涎，气坠少腹为泻，经来后期，其色或淡或紫”，辨为“病在冲脉，从厥阴、阳明两治。”选用川连、小茴、川楝子等治之。还治一年轻女子，“经水一月两至，或几月不来，五年来并不孕育，下焦肢体常冷”，诊为“冲任脉损，无有贮蓄”，予以人参、紫河车、熟地、归身、白芍、川芎、香附、肉桂、艾炭、小茴等暖益肾肝之药治之。叶天士在诊治月经疾病时，注意肝的功异常与冲任受损同时致病。 5.心理治疗，判断疾病预后 叶天士临床用药较为精练，少则5味药，多则不超过13味药，并常常与益母膏丸、柏子仁丸、阿胶丸等药一起配合使用；在药物的煎服法上也有其自身的特点。再者，《临证指南医案·卷九·调经》中提出对患者的治疗还要“怡悦情怀”，配合采用心理疗法，使患者心情愉快，情志舒畅，则使用药物治疗就可获得较好疗效，使疾病尽快痊愈。 此外，在叶天士的医案记载中，尚有一些判断疾病预后的案例。如根据一患者“面色苍白，脉来细促。久嗽不已”，并伴闭经，认为乃“三焦脏真皆损，干血劳怯之疴，极难调治”，故难以挽回。另一患者先表现为“经阻滞”，继之出现“五心烦热，咳吐涎沫，食减微呕，面肿色瘁。乃肝阳化风，旋动不息”，此为干血劳病，治之效果不佳。这些医案表明了叶天士实事求是，能治之病记录下来，而危重病情，治之效果不佳或确已无法救治的病例也一并记录在案，便于后学者吸取经验教训，正确辨别病证以选择用药，从而提高临床疗效。 综上所述，《临证指南医案》治疗月经不调，在明确病因，把握病机，准确辩证的基础上，施以适当的治疗方法，或以调肝为主，或以培土为主，或以调补冲任为主，灵活用药，结合心理治疗。（十三行国医馆 中医学硕士 程桂生中医师 摘录） |
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