认知功能评定江苏省人民医院康复医学科孟殿怀心理过程一、基本定义和概念认知功能认知是对事物认识和知晓的过程，即知识的获得、组织和应用过程。它是一个体现机能和行为的智力过程，是人类适应于周围环境的才智。认知功能主要涉及记忆、注意、思维、推理、智力等，是人类高级神经活动中最为重要的过程。影响认知功能的因素在评估患者的智能状态时，需考虑到几个因素：患者的受教育程度以及语言的流利程度；有无听觉和视觉的缺损,或表现为与痴呆相似的症状，如幻觉和视觉或妄想；是否有抑郁症的表现及近期是否遭受精神刺激。认知功能减退的常见表现认知功能减退常见的主要表现为：认知速度减慢、反应时间延长、短时记忆容量减少。如显著的记忆丧失、危险行为、在熟悉的地域走失、多疑交往能力差或情感缺失、睡眠障碍、自理困难等。通过定向及短时记忆的简单评估可大体得知患者是否有认知损害。一般来说，即刻回忆困难提示抑郁，延期回忆困难提示痴呆。人到30岁时开始记忆力减退，到80岁时难以掌握新概念。老年人如对时间、地点、重要人物或熟人、病史等表达清楚为正常。1、记忆功能记忆的概念记忆是人对过去的体验、经验和事物的反映，是复杂的心理过程，包括识记、保持、再生和再认四个基本环节。（过去经验在人脑中的反应。）记忆的概念行为学:“学习是引起个体对特殊环境条件所产生的适应性行为的全部过程”、“学习是指经验引起的一种适应性行为变化，记忆是过去经验的储存和回忆”。心理学:“记忆是一种心理过程，由识记、保持、再认或回忆组成”。神经生理学:学习主要是指人或动物通过神经系统接受外界环境信息而影响自身行为的过程，记忆是指获得的经验或信息在脑内储存和提取再现的神经活动过程。现代社会:出现了一门新兴学科---记忆科学，包括生物记忆、材料记忆和机器记忆三个方面。记忆的分级模式记忆时程及特点记忆的基本环节识记是识别和记住事物积累知识经验的过程；保持是巩固已获得的知识经验的过程；再生（recall、reproduction）是对经历过的事物和体验以原貌再现的过程；再认（recognition）指在某种刺激下重新回想起已经历过的事物或体验的过程。再生和再认记忆过程记忆的种类形象记忆：事物形象。情景记忆：经历的事件。语义记忆：语词概括知识。情绪记忆：体验过情绪、情感。动作记忆：运动状态或动作技能。2、注意功能数学家和心理学家的故事卡米洛先生是著名的心算家，不管多么复杂的难题，他都能立即得出正确答案，其心算史上从未有人难倒他。一年青心理学家慕名而来，微笑着和心算家打招呼，心算家客气地请其随便出题。“一辆载有283名旅客的火车驶进加站，下来35人上去85人”B不紧不慢开始出题，A轻轻一笑。“在下一站下去25人上来76人”题越出起快，“再下一站下去61人上来69人，…”B说得几乎喘不过气来了，“还有吗”A非常同情地问。“还有”，B透了口气说“请您接着算”，他又变换着出题速度继续出题。“火车继续往前开，到下一站又下去141人，上来111人；再下一站下去22人，上来78人；再下一站下去5人，上来6人。这时他突然说“完了，卡洛米先生。”A轻蔑地笑着说“您马上就想知道结果吗？”“那当然”B说，“不过我现在并不想知道车上还有多少人，我想知道的是这趟车停靠了多少站？”这时，心算家一下呆住了。注意的概念注意是心理活动对一定事物的指向与集中。由于这种指向和集中，人们才能够清晰的认识周围现实中某一特定对象的产生，而避开不相干的事物。指向与集中指向：是指对认识过程所进行的选择（包括随意和不随意的选择），这种选择不仅仅只是对某种刺激活动的有意识的反映，而且也表现在对这些刺激活动的较长久的保持。集中：是主体在客体上集中的心理活动，它不单是避开一切局外的和与该活动无关的内容，而且还表现在对附加的干扰活动进行抑制。注意的特点及分类注意本身不是一个独立的心理过程，它是伴随着感知、记忆、思维、想象等心理活动的一种心理状态。注意分类按有无预定目的分无意注意有意注意按器官分视觉注意听觉注意小实验3、言语功能言语的概念言语（Speech）是表达语言的一种方式，是通过发音器官协同运动沟通语言的基本方法，是口语交流的机械部分。构音障碍（dysarthria）指单纯的言语障碍。语言（language）是指将抽象的词语按一定的逻辑排列以表达一种思维、理论、行动和需要的交流方式。除口语外，还包括书面、手势和表情等形式。言语活动的形式言语活动的中枢机制言语障碍言语-语言障碍，简称言语障碍，是指通过口语或书面语言或手势语进行交流出现的缺陷，主要包括听、说、读、写等。言语障碍包括嗓音异常、构音障碍、失语症、口吃、儿童语言发育迟缓及精神或智力异常引起的言语障碍。4、思维功能思维的概念思维的概念思维是心理活动最复杂的形式，是认知过程的最高阶段，是人脑对客观事物的概括和间接的反应。概括和间接概括：指它反映的不是个别事物或其个别特征，而是事物共同的、本质的特征和内在联系。间接：是通过其他事物或事物的外部特征为媒介，间接的推论出事物的属性。思维的特点思维的过程极为复杂，包括分析、综合、比较、抽象和概括、系统化、具体化等，其中分析和综合是基本的。思维过程分为：动作思维：以实际动作为支柱，不借助于言语和表象的思维。形象思维：用表象进行分析、综合、抽象和概括的思维。抽象思维：用概念、判断、推理的形式来反映事物本质和规律的思维。思维的分类分析与综合抽象与概括比较与分类思维的形式思维的主要形式是概念、判断和推理。概念：是人脑对客观事物的一般特征和本质特征的反应形式，是思维的最基本单位，在认识过程中，将事物经过分析、综合、比较、抽象、概括的思维过程而形成的，用词语来表示。判断：是由概念所组成的、对于思维对象有所肯定或否定的思维形式，判断以语句形式表达出来。推理：是一个或几个已知判断推理得出新的判断的思维形式。可分为归纳推理与演绎推理。归纳推理：是从特殊到一般的推理。演绎推理：是从一般到特殊的推理。思维障碍思维障碍分过程障碍和内容障碍两种。过程障碍分为抽象概括障碍、思维动力性障碍、思维动机成分障碍。内容障碍主要表现为妄想、超价观念和强迫观念。二、认知障碍的评定1、失认症评定失认症：指大脑损伤后，在没有感觉障碍、智力障碍或语言障碍的情况下对先前已知视觉、听觉、触觉等感觉途径获得的信息辨认能力损害。失认症评定视觉失认可将梳子、牙膏等物品（物品失认）、熟人的照片（相貌失认）、颜色匹配图（颜色失认）、不同形状图片（图形失认）放在桌上，不能辨认者为阳性。听觉失认请患者听日常熟悉的声音（如雷声、闹钟声等），答不正确者为阳性。触觉失认请患者闭目，用手触摸物体，识别其形状和材料，如金属、布、等，不能辨认者为阳性。一侧空间失认（单侧忽略）删除试验：让患者将五角星全删去，一侧有遗漏为阳性。2、失用症评定失用症：指脑损害者不是由于运动瘫痪、感觉丧失、共济失调或记忆、理解障碍等原因，不能做已习得的有目的或熟练的技巧性动作。又称运用障碍。失用症评定意念（观念）运动性失用模仿动作：检查者作举手、刷牙等动作，患者不能模仿者为阳性。发出口头指令让患者执行，不能完成者为阳性。运动性失用让患者做刷牙、划火柴、用钥匙开门、做弹琴样动作、扣纽扣等，不能完成或动作笨拙为阳性。意念（观念）性失用把牙膏、牙刷放在桌上，让患者打开牙膏盖，拿起牙刷，将牙膏挤在牙刷上，然后刷牙。患者动作顺序颠倒为阳性。结构性失用临摹图形：让患者临摹指定几何图形，不能完成为阳性。3、注意力评定视觉注意视跟踪、形态辨认、删字母等。听觉注意听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等。注意力评定划消字母测试要求受试者用铅笔以最快速度划去字母列中的C和E，如下图中。删除中每列约需删去18个字母，100s内删错多于一个为注意有缺陷。4、记忆力评定韦氏记忆测试（WMS）适用于7岁以上的儿童及成人。临床记忆测试适用于成人韦氏记忆测试（WMS）适用范围适用于7岁以上的儿童及成人。项目内容包括经历、定向、数字顺序、再认、图片回忆、视觉再生、联想学习、触觉记忆、逻辑记忆和背诵数目，共10项。临床记忆测试使用范围适用于成人。项目内容包括指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认、人像特点回忆，共5项。记忆力评定举例1、瞬时记忆：数字复述（如图）-主试者从两位数开始，以每秒一数的速度念下列各行数字，每念完一列即让患者复述，直到失败为止。能复述5～7位数字为正常。2、短时记忆：让患者记住不熟悉的人名，然后主试者与之交谈无关内容，1分钟时让患者说出该人名。3、长时记忆：指给患者看抽屉内的剪刀，数分钟后提问患者剪刀在何处。问患者是否上过小学等。5、智力评定智力量表有许多，在我国已经修订并较常用的有三种：比内-西蒙智力量表韦氏成人智力量表瑞文标准推理测验简单的评定可用简易智力状态检查表（MMSE）。三、常见的评估方法美国轻度认知功能障碍诊断标准美国神经疾病诊断分类统计手册第四版中的轻度神经认知损害研究用诊断标准年龄55～80岁；主观有记忆力减退；客观检查有轻度认知功能损害的证据，MMSE＞24分，ADL(日常生活能力)＜26分(21项)，HIS(缺血指数量表)≤4分，临床记忆量表与记忆量表分低于年龄和文化程度匹配常模1个标准差；排除特定原因(严重内科疾病,脑外伤、抑郁症、服用特殊药物等)引起的认知功能减退；病程大于3月；家属确认患者有记忆减退。1、认知或精神状况的初评内容认知功能：计算、注意力、理解力和判断力；一般观察：外表、姿势、意识水平、运动；近期和远期记忆定向力：人物、地点和时间；情感：感情和情绪；语言：流利程度、形式、理解力；思维：过程、内容，鉴别感知；注意力：抽象思维、回忆和智力；其他2、简易智力状态检查Mini-MentalStateExamination，MMSE。由Folstein编制于1975年，是最具影响的认知缺损筛选工具之一。评价：方法检查，对评定人员的要求不高，只要经合适训练便可操作，适合于社区和基层，其主要用途为检出需进一步诊断的对象。MMSE项目及评分标准项目：MMSE共19项。01-05：时间定向06-10：地点定向13：短程记忆14：物品命名15：语言复述16：阅读理解17：语言理解18：言语表达19：图形描画评分：回答或操作正确为“1”，拒绝或说不会，错误记“5”，拒绝或说不会记“9”和“7”。MMSE结果分析和分界值主要统计量为所有记“1”的项目（小项）的总和，即为其总分，范围为0-30。分界值国外：24分。1-24分为有认知功能缺损。国内：按教育程度分类。文盲（未受教育）：17分。小学（教育年限≤6年）：20分。中学或以上（教育年限＞6年）：24分。MMSE评定注意事项要向被测试者直接询问。注意不要让其它人干扰检查。老人容易灰心或放弃，应注意鼓励。一次检查需5-10分钟。MMSE中文版-1正确错误今年的年份？15现在是什么季节？15今天是几号？15今天是星期几？15现在是几月份？15你能告诉我现在我们在哪里？15（如：现在我们在那个省、市？）你住在什么区（县）？15你住在什么街道（乡）？15我们现在是第几楼？15这儿是什么地方？15MMSE中文版-2现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请你重复说一遍，请你好好记住这三样东西，因为等一下要再问你的。“皮球”“国旗”“树木”现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。9386797265现在请你告诉我，刚才我要你记住的三样东西是什么？皮球国旗树木MMSE中文版-3访问员拿出手表，问：请问这是什么？访问员拿出铅笔，问：请问这是什么？现在我要说一句话，请清楚地重复一遍，这句话是：“四十四只石狮子”。访问员把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者，说：请照着所写的去做。访问员给受访者一张空白纸，说：请用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，然后将纸放在你的大腿上。MMSE中文版-4请你说一句完整的，有意义的句子。（句子必须有主语、动词）访问员把卡片交给受访者，说：这是一张图，请你在同一张纸上照样把它画出来。3、ADL日常生活活动（ADL）是指人们为独立生活而每天必须进行的最基本动作。一般都是比较粗大、无需利用工具的动作。如大小便、修饰、转移、吃饭等。4、HISHanchinski缺血指数量表（HanchinskiInchemicScore）是1975年由Hanchinski指定的血管性痴呆简易检查量表。在国外常作为对血管性痴呆和老年性痴呆（Alzheimer病）的鉴别工具。HIS项目与记分、注意事项HIS由13个项目组成。阴性记分均为0分，阳性记分各项不等。注意事项HIS仅仅用于血管性痴呆和老年性痴呆的鉴别诊断；评定须在痴呆诊断确认后进行；主要依据来源于病史收集、体格检查和精神检查。Hanchinski缺血指数内容HIS结果分析全部13项的总分，满分为18分。得分＜4分：老年性痴呆得分≥7分：血管性痴呆5、功能独立性评定量表功能独立性评定（functionalindependencemeasure，FIM）量表是针对失能水平的评定量表；1993年美国物理医学与康复医学会和美国康复医学会提出的医疗康复统一数据系统（uniformdatasystemformedicalrehabilitation，UDSMR）中的重要内容；FIM量表的评定内容不仅评定了躯体功能，而且还评定了言语、认知及社会功能。分为躯体运动功能和认知功能2大类。运动功能包括自我照料、括约肌控制、转移、短距离活动4个方面，13个项目；认知功能包括交流和社会认知2个方面，5个项目。但是由于版权问题，在我国没有正式使用。FIM量表评定内容FIM量表的评定内容——认知交流理解（听觉和视觉理解）：正确理解语言。表达（言语和非言语表达）：能清楚地用语言或非语言的方式表达意思。社会认知社会交往：能与他人相处或参加集体活动。解决问题：能用以前所学知识解决日常生活中遇到的问题。记忆力：在住院期间或在社区环境中，知道每天完成的日常活动。FIM中的功能水平及评分标准FIM量表的分级详细分级（总分为187=126分）完全独立：126分基本独立：108-125分极轻度依赖或有条件的独立：90-107分轻度依赖：72-89分中度依赖：54-71分重度依赖：36-53分极重度依赖：19-35分完全依赖：18分粗分为3个等级独立：126-108分有条件依赖：107-54分完全依赖：53-18分5、其它量表Blessed的常识记忆注意测验（IMCT）长谷川痴呆量表（HDS）痴呆简易筛查量表（BSSD）本次课主要内容掌握认知功能的概念、影响因素及其常见主要表现。掌握MMSE的主要测评方法和评分标准。了解常见的认知障碍评定方法。0000000000000212111111212201、急性起病02、阶梯式恶化03、波动性病程04、夜间意识模糊05、人格相对保持完整06、情绪低落07、躯体诉述08、情感失禁09、有高血压或高血压史10、中风史11、动脉硬化12、局灶神经系症状13、局灶性神经系体征否是项目16、社会交往17、解决问题18、记忆14、理解（听觉和视觉理解）15、表达（言语和非言语表达）12、步行/轮椅行13、上、下楼梯Ⅵ、社会认知Ⅴ、交流Ⅳ、行进9、床-椅转移10、进出厕所11、进出浴盆和淋浴间7、大便管理8、小便管理1、进食 2、修饰 3、洗澡 4、上身穿着5、下身穿着6、入厕 Ⅲ、转移Ⅱ、括约肌控制Ⅰ、自我照料1分只有在他人接触身体的帮助下，才能完成活动。自己能起的作用，仅在25%以下完全依赖2分需要他人接触身体的大量帮助，才能完成活动。完成活动中自己仅能起25-50%的作用大量帮助3分需要他人接触身体的更多帮助下进行活动。完成活动中自己仅能起50-75%的作用中等量帮助4分需要他人接触身体帮助下的活动。但在完成活动中，自己能起75%以上的作用少量帮助5分需要有人在旁边监护、提示或规劝，或帮助准备必须的用品，或帮忙佩带矫形器具。两人间没有身体的接触监护或准备6分在完成该活动中，需要辅助设备或用具；或需要较长的时间；或存在安全方面的顾虑有条件独立7分该活动能在合理的时间内，规范地、安全地完成，无需修改活动，无须辅助设备或用具完全独立得分评分标准功能水平形态动作思维形象思维抽象思维实际动作表象词基本材料3岁前幼儿学龄前学龄初少年期以后整体部分分析综合思维过程的基本过程??19??－?4?276853抽取结合共同属性本质特征抽象概括现象对象考察铁、铜、铅、锌等金属本质属性：凡是金属都能传热导电比较对比共同点不同点归类分类鸟的本质属性是什么？鸡鸭、蝙蝠谁属鸟？认识感觉知觉认知记忆言语思维推理情感情绪感情意志意志动机遗忘遗忘信息丢失可能遗忘终生不忘再现外界信息输入→瞬时记忆短时记忆长时记忆永久记忆注意重复不重复再生再认不在面前能重新呈现。再次出现，感到熟悉，并能识别确认。过去经验标记保持再生再认学习或获得巩固提取数学家为何答不出心理学家的问题？心理学家又是怎样把数学家难住的？特征集中性指向性心理活动对一定对象注意预定目的意志努力无不需无意注意有意注意有需PRFJTWCQMAYI交际过程外部言语内部言语口头言语书面言语支持思维活动不出声的言语言语中枢言语运动布洛卡区表达性失语言语听觉威尔尼克区接受性失语视觉性言语书写性言语失读症失写症发音难语言表达分辨、理解写字绘画理解字词民间故事一少妇抱小孩回娘家，遇一恶少遭调戏。妇不从被诬偷瓜告上县衙，买通地保摘3大瓜作证。张飞审讯，“想了想”，判少妇偷瓜，命其随恶少回家，又命恶少抱3个大瓜回去。结果怎么也抱不了。张飞拍案而起，斥道“你堂堂男子3个瓜抱不动，她一弱女子，又抱孩，怎能偷你3个大瓜，分明是你调戏”。
记忆类别
信息储存时间
脑内可能有的神经机制
举例
瞬时记忆
0.25~2秒
感觉信息传入大脑，在皮层感觉区传递的时程
在查找字典上某个词时，对其他词一闪而过
短时记忆
数分钟以内
特定的神经信息在有关神经通路中往返传递一短时间，其化学机制可能是关键大分子的可逆性构象变化，如磷酸化与脱磷酸化
查到一个新电话号码，拨完电话就忘了
长时记忆
数分钟
至若干年
蛋白质合成增加，突触功能增强及突触结构修饰等，神经信息影响mRNA或影响基因表达。
经历中的重要事件
永久记忆
终生
脑内新突触形成或突触结构不可逆的改变
本人姓名、年龄、生日等
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