误治后脉证并治及禁忌篇318-321条
主讲时间 2015.6.30 第53讲 主讲老师 张恩江 主办方 中华汉传中医促进会 大家好,今天我们来共同学习一下《伤寒论类编补遗》的318--321条。
% I3 d$ \6 j1 C7 F O. q 〈318〉汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。(宋88) 禹余粮(四两 40克)人参(三两 30克)附子(二枚 20克)五味子(三合 10克)茯苓(三两 30克)干姜(三两 30克)上六味,蜜为丸,如梧子大,每服二十丸。 . R& z. d8 V. u: | O( u2 i “汗家”,指的是以汗出为主的各种病症。“重发汗”,就是用汗法去治疗,并且是大发汗。大家看这个“重”字就明白了。那么病人为什么会出现“必恍惚心乱,小便已阴疼”呢?是因为医生的错误治疗造成的,具体说就是汗不得法,伤了病人的津液。$ t* |& w1 J/ B5 f$ \ “恍惚心乱”,有两个原因:一是病人流失津液很多,津液无法养心脑;二是水逆。“小便已阴疼”,就是小便后,整个尿道都疼,这个同样是流失津液很多,津液无法养阴窍。 条文列了“必恍惚心乱,小便已阴疼”两个主症,或然症有:口渴欲饮,眩晕,肢冷,或者咳逆下利等。方剂用禹余粮丸。 大家看看药症: 禹余粮(甘寒)——主咳逆寒热,烦满,下痢赤白,血闭,癥瘕,大热。书上说,重镇清热,止利而破瘀滞,阳明药。热利或者脓血痢。 五味子(酸温)——主益气、咳逆上气,劳伤羸瘦,补不足,强阴,益男子精。恩师说:还是敛降水饮,补精。入三阴病位,主温收。 人参,止咳补津液。茯苓,止咳降逆安神,化水饮,利尿。干姜附子,温阳化饮,降逆。 六纲分析,结合药症,本条是阳明,太阴,少阴合病,属厥阴。# ]4 F# ]) d+ E9 K 这个方,清热养津液,驱寒化水饮,降逆安神而利尿。 我们读条文,不能陷于条文,要知道条文解释的病机,也就是经方条文的“神韵”。本条的主要“神韵”是:汗出多伤津液。汗家如此?那么?淋家呢?吐家呢?血家呢?利家呢?同样存在误治流失津液的问题,我们临床必须注意。 关于津液的问题,大家认真学习基础知识与其他老师的讲解。我这里在不累赘了。5 M* w8 K: n. c 8 g, H& Z; h6 z$ C; n 〈319〉未持脉时,病患手叉自冒心。师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此。发汗后,饮水多必喘;以水灌之亦喘。(宋75) “未持脉时,病患手叉自冒心”,看是否痛?痛则按胸痹胸痛或胃脘痛对治;不痛,则按心悸处理。 “师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此。”这句话解释的原理与上条318一样,同样是津液流失过多,无法养窍的问题。5 E6 V0 f1 b5 q. h% g0 A5 l “发汗后,饮水多必喘;以水灌之亦喘。”是因为“重发汗”,津液流失多,里必干或燥,本能的去饮水自救,喝多了,又引起喘症。“水灌”应理解为逼迫喝水,现在的输液也应该为“水灌”。总之,发汗后,以少饮令胃气和为上,万不可暴饮蛮灌。* R: s4 ~: F0 C/ H+ S9 r3 N' U 关于耳聋问题,多于少阳或厥阴有关。临床上,六纲皆有,一般年纪人多考虑少阳,以小柴胡汤为主;老年人多考虑厥阴,以柴胡桂枝干姜汤,真武汤等为主。
〈320〉太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。(宋71) 〈321〉发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散主之。(宋72) 7 u3 T- G' s; F( W% P% i 这两条合讲比较好,其实说的是一道理。* I- r/ D- Q' P. N 病人“发汗”或“误汗”后。因为津液流失,出现阳明的“胃中干、烦躁不得眠”,此时要饮水自救,应该“少少与饮之,令胃气和则愈”,就是说要少少给水喝,让肠胃慢慢得到滋润,不要暴饮蛮灌。8 a; A8 K% |+ Q# }& _% T. i. S “若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。”正确理解这句话的意思,必须联系上文。汗后出现阳明证而暴饮导致的,水喝多了,胃里有了水饮不化,才出现“脉浮、小便不利、微热、消渴”。0 }: G. x' p7 O/ M' k3 }% v 五苓散证,是表证未解,内有水饮与实热,可以是太阳太阴阳明合病,也可以是太阴阳明合病。临床上多见,因此要善用广用。 讲到这里记起上周的一个医案:男孩,7岁,咳嗽10多天了。医院输液3天,反而咳嗽加重。详细问其奶奶说,一热就咳,喜欢喝冷水,但舌体胖大,咳喘有白痰。六纲分析是太阴阳明合病,用五苓散汤,3剂而愈。0 [/ H6 P: e' s1 n' {/ ~8 c
今天的课就讲这里,谢谢多家的捧场!!!
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